г. AptekaOnline
Каталог

Клодифен, 75 мг/3 мл, р-р для в/в и в/м введ. №5, пачка картонная, Mephar Ilach Sanai

Действующее вещество :
Диклофенак натрия
Дозировка:
75 мг/3 мл
Рецептурный отпуск:
По рецепту
Срок хранения:
3 года
Цена от 300
Добавлено в корзину:
Наличие в аптеках
Характеристика
Описание
Генерик
Да
Дата регистрации
2019-11-12
Действующее вещество
Диклофенак натрия
Дозировка
75 мг/3 мл
Код товара
00-00011924
Лекарственная форма
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Описание упаковки
№5
Регистрационный номер
РК-ЛС-5№024368
Рецептурный отпуск
По рецепту
Срок хранения
3 года
Торговое название
Клодифен
Упаковка
Пачка картонная
Форма выпуска
По 3 мл препарата в ампуле. По 5 ампул в контурный пластиковый поддон (контейнер). По 1 поддону в коробке из картона.
Инструкция
Выбор языка RU KZ

Торговое название

Клодифен    

 

Международное непатентованное название

Диклофенак

 

Лекарственная форма

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 75 мг/3 мл

 

Cостав

3 мл препарата содержит

активное вещество - диклофенака натрия1  75.00 мг,

вспомогательные вещества: пропиленгликоль, натрия метабисульфит, спирт бензиловый, маннитол,натрия гидроксид2, кислота хлороводородная2, вода для инъекций

1Фактическое количество активного вещества вычисляют с учетом количественного содержания и потери в массе при высушивании

210 % раствор натрия гидроксида или 10 % кислота хлороводородная для коррекции значения рН

 

Описание

Прозрачный раствор светло-желтого цвета

 

Фармакотерапевтическая группа

Костно-мышечная система. Противовоспалительные и противоревматические препараты. Противовоспалительные и противоревматические препараты, нестероидные. Производные Уксусной кислоты и родственные соединения. Диклофенак.

Код АТХ М01АВ05

 

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Абсорбция

После применения 75 мг диклофенака путем внутримышечной инъекции абсорбция начинается незамедлительно, и средние максимальные концентрации в плазме крови, равные 2,558 ± 0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл ≡ 8 мкмоль/л), достигаются приблизительно через 20 минут. Абсорбируемое количество линейно пропорционально размеру дозы.

При применении 75 мг диклофенака путем внутривенной инфузии в течение 2 часов средние максимальные концентрации в плазме крови составляют 1,875 ± 0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл ≡ 5,9 мкмоль/л). При более коротких инфузиях достигаются более высокие максимальные концентрации в плазме крови, в то время как более длительные инфузии обеспечивают уровни плато концентраций, пропорциональные скорости инфузии, через 3-4 часа. Данное явление противоположно быстрому снижению плазматических концентраций, наблюдающемуся после достижения максимальных уровней после перорального, ректального или внутримышечного применения.

Биодоступность

Площадь под кривой концентрации (AUC) после внутримышечного или внутривенного введения приблизительно в два раза превышает площадь под кривой после перорального или ректального применения, так как данный способ позволяет избежать эффекта первого прохождения через печень.

Распределение

Активное вещество на 99,7% связывается с белками плазмы, преимущественно с альбумином (99,4%).

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, максимальные концентрации в которой измеряются через 2-4 часа после достижения максимальных значений концентрации в плазме. Кажущийся период полувыведения из синовиальной жидкости составляет 3-6 часов. Через два часа после достижения максимальных значений в плазме концентрации активного вещества в синовиальной жидкости уже превышают плазматические концентрации и остаются более высокими до 12 часов.

Диклофенак обнаруживался в низких концентрациях (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей женщины. Оцениваемое количество, получаемое младенцем с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сутки.

Метаболизм

Биотрансформация диклофенака происходит частично путем глюкуронизации целой молекулы, но преимущественно путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большинство из которых преобразуются в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита являются биологически активными, но в значительно меньшей степени, чем диклофенак.

Выведение

Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263 ± 56 мл/мин (среднее значение ± СО). Терминальный период полувыведения из плазмы составляет 1-2 часа. Четыре из метаболитов, включая два активных метаболита, также имеют более короткие периоды полувыведения из плазмы, равные 1-3 часам.

Около 60% от принятой дозы выводится с мочой в форме глюкуронидного конъюгата целой молекулы и в форме метаболитов, большинство из которых также преобразуются в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в форме неизмененного вещества. Оставшееся количество выводится с калом в форме метаболитов в желчи.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

Не отмечалось различий в абсорбции, метаболизме или выведении вещества в зависимости от возраста, кроме наблюдения у пяти пожилых пациентов, у которых 15-минутная внутривенная инфузия приводила к повышению концентрации в плазме крови на 50% по сравнению с ожидаемой у более молодых здоровых субъектов.

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов с нарушением функции почек не ожидается накопления неизмененного активного вещества на основании кинетики однократных доз при применении обычной дозы. При клиренсе креатинина <10 мл/мин рассчитанные уровни гидроксильных метаболитов в плазме крови в равновесном состоянии приблизительно в 4 раза превышают уровни у здоровых субъектов. Тем не менее, метаболиты в итоге выводятся с желчью.

Пациенты с заболеванием печени

У пациентов с хроническим гепатитом или недекомпенсированным циррозом кинетика и метаболизм диклофенака аналогичны наблюдающимся у пациентов, не имеющих заболевания печени.

Фармакодинамика

Диклофенак является нестероидным средством с выраженными анальгетическими/противовоспалительными свойствами. Это ингибитор простагландин-синтетазы (циклооксигеназы). Диклофенак натрия in vitro не подавляет биосинтез протеогликанов в хрящевой ткани при концентрациях, эквивалентных достигаемым у человека. При одновременном применении с опиодами для лечения послеоперационной боли диклофенак часто снижает потребность в опиоидах.

 

Показания к применению

- острые формы боли, включая почечные колики

- обострения остео- и ревматоидного артрита

- острая боль в спине

- острая подагра

- острые травмы и переломы

- послеоперационный болевой синдром

Препарат при введении в виде внутривенных инфузий предназначен для лечения или профилактики послеоперационной боли в стационаре.

 

Способ применения и дозы

Нежелательные реакции могут быть минимизированы путем применения наиболее низкой эффективной дозы в течение максимально короткого периода времени, необходимого для обеспечения контроля симптомов.

Взрослые

Препарат Клодифен раствор для инъекций не следует применять больше 2 дней; в случае необходимости лечение можно продолжить пероральными формами препарата.

Внутримышечная инъекция

Необходимо соблюдать следующие правила по проведению внутримышечных инъекций во избежание поражения нерва или других тканей в месте введения.

Одну ампулу один раз в сутки (или два раза в тяжелых случаях) применяют внутримышечно путем глубокой внутриягодичной инъекции в верхний наружный квадрант. При необходимости проведения двух инъекций в сутки рекомендуется во второй раз вводить инъекцию в другую ягодицу. Также возможно комбинирование одной ампулы 75 мг с другими лекарственными формами диклофенака (таблетками или суппозиториями) до достижения максимальной суточной дозы 150 мг.

Почечные колики: одна ампула 75 мг внутримышечно. При необходимости через 30 минут можно использовать дополнительную ампулу. Рекомендованная максимальная суточная доза препарата составляет 150 мг.

Внутривенная инфузия

Непосредственно перед началом внутривенной инфузии Клодифен необходимо разбавить с помощью 100-500 мл раствора натрия хлорида (0,9%) или раствора глюкозы (5%). Оба раствора должны быть буферизированы раствором натрия бикарбоната (0,5 мл 8,4% или 1 мл 4,2%). Следует использовать только прозрачный раствор.

Клодифен нельзя применять в виде внутривенной болюсной инъекции.

Рекомендованы два альтернативных режима лечения:

Для лечения умеренной или тяжелой послеоперационной боли следует проводить инфузию 75 мг в течение периода времени от 30 минут до 2 часов. При необходимости лечение может быть проведено повторно через 4-6 часов, при этом доза за любые 24 часа не должна превышать 150 мг.

Для профилактики послеоперационной боли следует применять нагрузочную дозу 25-50 мг в виде инфузии после операции; инфузия проводится в течение периода времени от 15 минут до 1 часа, после чего проводится непрерывная инфузия при дозе около 5 мг в час до достижения максимальной суточной дозы 150 мг.

Особые группы

Пожилые пациенты

Несмотря на то, что фармакокинетика диклофенака у пожилых пациентов не изменяется в клинически значимой степени, применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) у таких пациентов следует с осторожностью, так как они в большей степени подвержены развитию неблагоприятных реакций. В частности, рекомендуется применять минимальную эффективную дозу у ослабленных пожилых пациентов или пожилых пациентов с низкой массой тела, а также осуществлять мониторинг пациентов на наличие желудочно-кишечного кровотечения во время лечения НПВП.

Нарушение функции почек

Специальных исследований среди пациентов с нарушением функции почек не проводилось, поэтому конкретные рекомендации по дозированию не могут быть даны. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении диклофенака у пациентов со слабым или умеренным нарушением функции почек.

Нарушение функции печени

Специальных исследований среди пациентов с нарушением функции печени не проводилось, поэтому конкретные рекомендации по дозированию не могут быть даны. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении диклофенака у пациентов со слабым или умеренным нарушением функции печени.

Дети

Препарат не рекомендован к применению у детей.

 

Побочные действия

Использованные ниже параметры частоты нежелательных реакций определены следующим образом: часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥ 1/1000, но <1/100), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (по имеющимся данным установить частоту возникновения не представлялось возможным).

Часто 

- реакция в месте инъекции, боль в месте инъекции, уплотнение

- сыпь

- увеличение уровня трансаминаз

- тошнота, рвота, диарея, диспепсия, абдоминальная боль, метеоризм,

  анорексия

- вертиго

- головная боль, головокружение

Нечасто  

- инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ощущение сердцебиения,

  боль в груди

Редко

- отек

- крапивница

- гепатит, желтуха, нарушения функции печени

- гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесями крови, геморрагическая диарея, мелена, язва желудка или кишечника с или без кровотечения или перфорации (иногда со смертельным исходом, особенно у пожилых людей)

- астма (включая диспноэ)

- сонливость, усталость

- гиперчувствительность, анафилактическая и анафилактоидная реакции (включая гипотензию и шок)

Очень редко

-        тромбоцитопения, лейкопения, анемия (включая гемолитическую и апластическую анемии), агранулоцитоз

-        ангионевротический отек (включая отек лица)

-        дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психические расстройства

-        парестезия, нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение ощущения вкуса, нарушение мозгового кровообращения

-        расстройство зрения, затуманенность зрения, диплопия

-        звон в ушах, нарушение слуха

-        гипертензия, гипотензия, васкулит

-        пневмонит

-        колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, эзофагеальные нарушения, диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит

-        фульминантный гепатит, гепатонекроз, печеночная недостаточность

-        буллезный дерматит, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, потеря волос, реакция фоточувствительности, пурпура, аллергическая пурпура, зуд

-        острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, нефротический синдром, интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз

-        импотенция

Частота неизвестна

-        ишемический колит

-        оптический неврит

-        путаница, галлюцинации, нарушения чувствительности, недомогания

-        некроз в месте инъекции

 

Противопоказания

-        известная гиперчувствительность к действующему веществу, натрия метабисульфиту или к любым другим компонентам препарата

-        активная язва желудка или кишечника, кровотечение или перфорация

-        желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, связанная с предыдущим лечением НПВП, в анамнезе

-        активная или указанная в анамнезе рецидивирующая пептическая язва/кровотечение (два или более отдельных случаев подтвержденной язвы или кровотечения)

-        III триместр беременности

-        печеночная недостаточность

-        почечная недостаточность

-        установленная застойная сердечная недостаточность (NYHA II-IV), ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических артерий и/или цереброваскулярное заболевание

-        пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВП провоцирует приступы бронхиальной астмы, ангионевротического отека, крапивницы или острого ринита

Специфически для внутривенного применения

-        одновременное применение НПВП или антикоагулянтов (включая низкие дозы гепарина)

-        геморрагический диатез, подтвержденное или подозреваемое цереброваскулярное кровотечение в анамнезе

-        операции, сопровождающиеся высоким риском кровотечения;

-        астма в анамнезе

-        умеренное или тяжелое нарушение функции почек (уровень креатинина в сыворотке крови > 160 мкмоль/л)

-        гиповолемия или обезвоживание, вызванные любой причиной

 

Лекарственные взаимодействия

Следующие взаимодействия включают случаи, наблюдавшиеся при применении таблеток диклофенака, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и/или других лекарственных форм диклофенака.

Литий: при условиях одновременного применения диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней лития в плазме.

Дигоксин: при условиях одновременного применения диклофенак может повысить концентрации дигоксина в сыворотке крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в сыворотке.

Диуретики и антигипертензивные средства: сопутствующее применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивными средствами (например, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) может привести к снижению их антигипертензивного влияния посредством ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно лица пожилого возраста, должны находиться под тщательным наблюдением относительно артериального давления. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сочетанной терапии и регулярно после нее, особенно при применении диуретиков и ингибиторов АКФ, вследствие увеличения риска нефротоксичности.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию: одновременное применение калийсберегающих диуретиков, циклоспорина, такролимуса или триметоприма может приводить к повышению уровня калия в сыворотке крови (данный показатель следует регулярно контролировать).

Антикоагулянты и антитромботические средства: рекомендуется принять предупредительные меры, поскольку сочетание данных лекарственных средств с диклофенаком может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные об увеличении риска кровотечения у пациентов, получающих диклофенак и антикоагулянты одновременно. Поэтому рекомендуется тщательный мониторинг таких пациентов для того, чтобы убедиться в отсутствии необходимости изменения дозы антикоагулянта. Как и в случае с другими НПВП, диклофенак в высокой дозе способен обратимо ингибировать агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВП, включая ингибиторы циклооксигенизы-2, и кортикостероиды: сочетанное применение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или изъязвления. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): совместное назначение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск кровотечения в желудочно-кишечный тракт.

Антидиабетические препараты:клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами без влияния на их клиническое действие. Однако, известны отдельные случаи развития, как гипогликемии, так и гипергликемии, при которых требуется коррекция дозы антидиабетических средств во время лечения диклофенаком. Такие состояния требуют мониторинга уровней глюкозы в крови, что является предупредительной мерой во время сопутствующей терапии.

Метотрексат: диклофенак может ингибировать канальцевый почечный клиренс метотрексата, тем самым повышая уровни метотрексата в организме. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении НПВП, включая диклофенак, менее чем за 24 часа до лечения метотрексатом, так как концентрации метотрексата в крови могут повышаться, и токсичность вещества может увеличиваться. Сообщалось о случаях серьезной токсичности при применении метотрексата и НПВП, включая диклофенак, с интервалом менее 24 часов между приемом доз этих препаратов. Такое взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата вследствие нарушения почечного выведения в присутствии НПВП.

Циклоспорин: диклофенак, как и другие НПВП, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина вследствие его влияния на простагландины почек. В связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у больных, не принимающих циклоспорин.

Такролимус: возможно повышение риска нефротоксичности при применении НПВП вместе с такролимусом. Это может быть опосредовано почечными антипростагландиновыми эффектами НПВП и ингибитора кальциневрина.

Хинолоновые антибактериальные препараты: могут возникать судороги вследствие взаимодействия между хинолонами и НПВП. Это может происходить у пациентов с наличием или отсутствием эпилепсии или судорог в анамнезе. По этой причине следует соблюдать осторожность при рассмотрении возможности применения хинолона у пациентов, уже применяющих диклофенак.

Фенитоин: при совместном применении фенитоина с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови из-за возможного увеличения экспозиции фенитоина.

Колестипол и колестирамин:эти вещества могут вызывать задержку или снижение абсорбции диклофенака. Поэтому рекомендуется применять диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4-6 часов после применения колестипола/колестирамина.

Сердечные гликозиды:одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП у пациентов может усиливать сердечную недостаточность, снижать скорость клубочковой фильтрации и повышать уровни гликозидов в плазме крови.

Мифепристон: НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, так как НПВП может снижать эффект мифепристона.

Мощные ингибиторы CYP2C9:рекомендуется соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака с мощными ингибиторами CYP2C9 (такими как вориконазол), которые могут привести к значительному увеличению пика концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака за счет ингибирования метаболизма диклофенака.

 

Особые указания

Нежелательные эффекты могут быть минимизированы путем применения наиболее низкой эффективной дозы в течение кратчайшего периода времени, необходимого для обеспечения контроля симптомов.

Следует избегать одновременного применения Клодифена с системными НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, из-за отсутствия свидетельств синергетического благоприятного эффекта и наличия потенциала аддитивных нежелательных эффектов.

По основным медицинским причинам рекомендуется соблюдать осторожность при применении препарата у пожилых пациентов. В частности, рекомендуется применять минимальную эффективную дозу у ослабленных пожилых пациентов или пожилых пациентов с низкой массой тела.

Как и в случае с другими НПВП, включая диклофенак, аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные, также могут возникать, даже если ранее препарат не применялся.

Как и другие НПВП, диклофенак может маскировать признаки и симптомы инфекции благодаря своим фармакокинетическим характеристикам.

Натрия метабисульфит, присутствующий в растворе для инъекций, также может вызывать отдельные случаи тяжелых реакций гиперчувствительности и бронхоспазма.

Необходимо строго соблюдать инструкции по внутримышечному применению во избежание возникновения неблагоприятных явлений в месте инъекции, которые могут проявляться в виде мышечной слабости, паралича мышц, гипестезии и некроза в месте введения.

Воздействие на желудочно-кишечный тракт

При применении всех НПВП, включая диклофенак, сообщалось о желудочно-кишечном кровотечении (рвота с кровью, кровь в кале), изъязвлении или перфорации, которые могут иметь летальный исход и могут возникать в любой момент в ходе лечения, сопровождаясь или не сопровождаясь предупреждающими симптомами, при наличии или отсутствии серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Как правило, последствия являются более серьезными у пожилых пациентов. При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, принимающих диклофенак, следует отменить препарат.

Как и в случае со всеми НПВП, включая диклофенак, необходимо осуществлять тщательное медицинское наблюдение и соблюдать особую осторожность при назначении диклофенака пациентам с симптомами, указывающими на наличие нарушений функции желудочно-кишечного тракта, или указаниями на язвы, кровотечение или перфорацию желудка или кишечника в анамнезе. Риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации повышается при увеличении доз НПВП, включая диклофенак, и у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией.

У пожилых пациентов повышается частота неблагоприятных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут иметь летальный исход.

Для снижения риска желудочно-кишечной токсичности у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, и у пожилых пациентов лечение следует начинать и продолжать в минимальной эффективной дозе.

Следует рассматривать возможность комбинированного лечения защитными препаратами (например, мизопростолом или ингибиторами протонного насоса) у таких пациентов, а также у пациентов, которым требуется одновременное применение лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК/аспирина), или препаратов, способных повышать риск возникновения желудочно-кишечных явлений.

Пациенты с проявлениями желудочно-кишечной токсичности в анамнезе, особенно пожилые, должны сообщать о всех необычных симптомах со стороны живота (прежде всего, о желудочно-кишечном кровотечении).

Рекомендуется соблюдать осторожность пациентам, одновременно принимающим препараты, способные повышать риск изъязвления или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты, например, варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антитромбоцитарные средства, например, ацетилсалициловую кислоту.

Необходимо осуществлять тщательное медицинское наблюдение и соблюдать осторожность при лечении пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона, так как эти состояния могут обостряться.

Воздействие на печень

Следует осуществлять тщательное медицинское наблюдение при назначении препарата Клодифен пациентам с нарушением функции печени, так как их состояние может ухудшаться.

Как и в случае с другими НПВП, включая диклофенак, могут повышаться значения уровней одного или нескольких ферментов печени. При длительном лечении диклофенаком показан регулярный мониторинг функции печени в качестве меры предосторожности.

При устойчивом или ухудшающемся нарушении функции печени, развитии клинических признаков или симптомов заболевания печени или возникновении других проявлений (эозинофилия, сыпь) Клодифен следует отменить.

При применении диклофенака может возникать гепатит без продромальных симптомов.

Необходимо соблюдать осторожность при использовании диклофенака у пациентов с печеночной порфирией, так как это может вызывать приступ.

Воздействие на почки

Поскольку при терапии НПВП, включая диклофенак, сообщалось о задержке жидкости и отеках, необходимо соблюдать особую осторожность при лечении пациентов с нарушением функции сердца или почек, пациентов с гипертензией в анамнезе, пожилых пациентов, пациентов, одновременно принимающих диуретики или препараты, способные значительно влиять на функцию почек, а также пациентов со значительной степенью истощения объема внеклеточной жидкости, вызванного любой причиной, например, возникшего до или после крупного хирургического вмешательства. В качестве меры предосторожности рекомендуется осуществлять мониторинг функции почек при применении диклофенака в подобных случаях. После прекращения лечения обычно наблюдается возвращение к состоянию до лечения.

Воздействие на кожу

Серьезные кожные реакции, некоторые из которых имели летальный исход, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, в очень редких случаях отмечались при применении НПВП, включая диклофенак. Пациенты подвергаются наиболее высокому риску возникновения подобных реакций в начале лечения: в большинстве случаев реакция возникает в первый месяц лечения. Клодифен следует отменить при первых признаках кожной сыпи, поражения слизистых оболочек или других признаках гиперчувствительности.

Системная красная волчанка и смешанное заболевание соединительной ткани

Пациенты с системной красной волчанкой и смешанным заболеванием соединительной ткани могут подвергаться повышенному риску развития асептического менингита.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему и цереброваскулярные эффекты

Пациенты со значительными факторами риска возникновения сердечно-сосудистых явлений (например, гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курением) должны подвергаться лечению диклофенаком только после тщательной оценки. Так как риски в отношении сердечно-сосудистой системы при применении диклофенака могут повышаться при увеличении дозы и продолжительности лечения, следует применять минимальную эффективную суточную дозу в течение кратчайшего возможного периода времени. Необходимость облегчения симптомов и ответ пациента на лечение должны периодически подвергаться оценке.

Следует проводить соответствующий мониторинг и давать рекомендации пациентам с гипертензией и/или слабой или умеренной застойной сердечной недостаточностью в анамнезе, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, отмечались задержка жидкости и отеки.

Наблюдался повышенный риск возникновения артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта) в связи с применением диклофенака, особенно в высокой дозе (150 мг в сутки) и при длительном лечении.

Пациенты с неконтролируемой гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярным заболеванием должны подвергаться лечению диклофенаком только после тщательной оценки.

Гематологические эффекты

Во время длительного лечения диклофенаком, как и другими НПВП, рекомендуется проводить мониторинг анализа крови.

Клодифен может обратимо ингибировать агрегацию. Пациенты с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими аномалиями должны подвергаться тщательному мониторингу.

Имеющаяся астма

У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, опуханием слизистой оболочки носа (т.е. носовыми полипами), хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно сопровождающимися симптомами, сходными с симптомами аллергического ринита) реакции на НПВП, такие как обострения астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница, возникают чаще, чем у других пациентов. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к возникновению ситуации, требующей оказания неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, например, с кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие препараты, ингибирующие активность простагландин-синтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут вызывать бронхоспазм при применении у пациентов с бронхиальной астмой или указанием на нее в анамнезе.

Применение в детском возрасте

Противопоказан детям до 18 лет.

Фертильность женщин

Применение препарата Клодифен может нарушать фертильность у женщин, поэтому препарат не рекомендован женщинам, пытающимся забеременеть. У женщин, испытывающих затруднения с зачатием или проходящих исследование причин бесплодия, следует рассмотреть возможность отмены препарата Клодифен.

Беременность и период лактации

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно влиять на беременность и/или эмбриофетальное развитие. Имеется информация о повышении риска невынашивания и/или возникновения пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск возникновения пороков сердца повышался с менее чем 1% до приблизительно 1,5%.

Считается, что риск повышается при увеличении дозы и продолжительности лечения. Применение ингибитора синтеза простагландинов приводило к увеличению количества пре- и постимплантационных потерь и эмбриофетальной смертности.

Кроме того, сообщалось об увеличении частоты возникновения различных пороков развития, включая пороки сердечно-сосудистой системы, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза. Если диклофенак применяется женщиной, пытающейся забеременеть или находящейся в первом триместре беременности, дозировка и продолжительность лечения должны быть минимальными.

В третьем триместре беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут подвергать плод сердечно-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией), дисфункции почек, которая может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом; мать и новорожденного ребенка в конце периода беременности возможному увеличению времени кровотечения, причем антиагрегантный эффект может наблюдаться даже при очень низких дозах, подавлению сокращений матки, приводящему к задержке или удлинению родов.

Таким образом, Клодифен противопоказан в третьем триместре беременности.

Лактация

Как и другие НПВП, диклофенак проникает в грудное молоко, но в небольших количествах. По этой причине не следует применять диклофенак в период грудного вскармливания во избежание нежелательных эффектов для младенца.

Фертильность женщин

Как и в случае с другими НПВП, применение диклофенака может нарушать фертильность у женщин и не рекомендовано женщинам, пытающимся забеременеть. У женщин, испытывающих затруднения с зачатием или проходящих исследование причин бесплодия, следует рассмотреть возможность отмены диклофенака.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Пациентам, у которых во время лечения препаратом Клодифен наблюдаются нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, усталость, дремота или утомление во время применения НПВП, следует воздержаться от вождения автотранспорта или управления механизмами.

 

Передозировка

Симптомы: передозировка диклофенака не имеет характерной клинической картины. При передозировке могут возникать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах, обморок или конвульсии. При серьезном отравлении возможны острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение: пациенты должны получать симптоматическое лечение по необходимости. В течение 1 часа после проглатывания потенциально токсического количества можно принять активированный уголь. В качестве альтернативы у взрослых может проводиться промывание желудка в течение 1 часа после проглатывания потенциально токсического количества. При частых или продолжительных конвульсиях внутривенно вводится диазепам. Другие меры могут быть показаны согласно клиническому состоянию пациента.

 

Форма выпуска и упаковка

По 3 мл препарата помещают в стеклянные ампулы (тип I) янтарного цвета. По 5 ампул помещают в контурный пластиковый поддон (контейнер).

По 1 поддону вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в картонную коробку.

                                                                                       

Условия хранения

При температуре не выше 25ºС.

Хранить в недоступном для детей месте!

 

Срок хранения

3 года

Не применять по истечении срока годности.

 

Условия отпуска из аптек

По рецепту


Саудалық атауы

Клодифен    

 

Халықаралық патенттелмеген атауы

Диклофенак

 

Дәрілік түрі

Вена ішіне және бұлшықет ішіне енгізуге арналған 75 мг/3 мл ерітінді

 

Құрамы

3 мл препараттың құрамында

белсенді затнатрий диклофенагы1  75.00 мг,

қосымша заттар: пропиленгликоль, натрий метабисульфиті, бензилспирті, маннитол, натрий гидроксиді2, хлорсутек қышқылы2, инъекцияға арналған су

1 Белсенді заттың нақты мөлшерін құрамындағы өлшем мәнін және кептіргендегі салмақ жойылуын ескерумен есептеп шығарады

2 рН мәнін түзету үшін 10 % натрий гидроксиді ерітіндісі немесе 10 % хлорсутек қышқылы

 

Сипаттамасы

Ақшыл-сары түсті мөлдір ерітінді

 

Фармакотерапиялық тобы

Сүйек-бұлшықет жүйесі. Қабынуға қарсы және ревматизмге қарсы препараттар. Қабынуға қарсы және ревматизмге қарсы, стероидты емес препараттар. Сірке қышқылының туындылары және тектес қосылыстар. Диклофенак.

АТХ коды М01АВ05

 

Фармакологиялыққасиеттері

Фармакокинетикасы

Сіңуі

75 мг диклофенакты бұлшықет ішіне инъекция арқылы енгізгеннен кейін дереу сіңе бастайды, және 2,558 ± 0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл ±   8 мкмоль/л) құрайтын қан плазмасындағы орташаның ең жоғары концентрацияларына шамамен 20 минут өткен соң жетеді. Сіңірілген мөлшері мен дозалар шамасына дозаға байланысты пропорционалды.

75 мг диклофенакты венаішілік инфузия жолымен 2 сағат бойы қолданғанда  қан плазмасындағы орташа ең жоғары концентрациясы 1,875 ± 0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл ≡ 5,9 мкмоль/л) құрайды. Уақыты қысқалау инфузияларда қан плазмасында ең жоғары концентрациясына жетеді, бұл арада ұзағырақ инфузия 3-4 сағаттан кейін инфузия жылдамдығына пропорционалды концентрациясының плато деңгейін қамтамасыз етеді. Бұл пероральді, ректальді немесе бұлшықетішілік қолданудан кейін ең жоғары деңгейге жеткен соң бақыланатын плазмалық концентрациясының жылдам төмендеуіне қарама-қарсы құбылыс.

Биожетімділігі

Бұлшықет ішіне немесе вена ішіне енгізгеннен кейін концентрацияның қисық астындағы ауданы (AUC) пероральді немесе ректальді түрде қолданудан кейінгі қисық астындағы ауданынан шамамен екі есе артық болады, өйткені қолданудың осындай жолы  бауыр арқылы бастапқы өту әсерінен аулақ болуға мүмкіндік береді.

Таралуы

Белсенді заттардың  99,7%-ы плазма ақуыздарымен, көбінесе альбуминмен (99,4%) байланысады.

Диклофенак синовиальді сұйықтыққа өтеді, ең жоғары концентрациясы плазмадағы концентрациясының ең жоғары мәніне жеткеннен кейін 2-4 сағаттан кейін өлшенеді. Синовиальді сұйықтықтан шамаланған жартылай шығарылу кезеңі 3-6  сағатты құрайды. Плазмада ең жоғары мәніне жеткеннен  кейін екі сағаттан соң синовиальді сұйықтықтағы белсенді заттардың концентрациясы плазмадағы концентрациясынан асып тұрады 

және ол 12 сағатқа дейін жоғарырақ күйінде қалады.

Диклофенак емшек емізетін бір әйелдің емшек сүтінде төмен концентрацияларда (100 нг/мл) табылды. Нәрестенің емшек сүтімен қабылдайтын есептік мөлшері тәулігіне 0,03 мг/кг дозаға баламалы.

Метаболизмі

Диклофенактың биотрансформациясы ішінара бастапқы молекуланың глюкуронизациясы жолымен, бірақ негізінен көп реттік гидроксилдену және метоксилдену жолымен жүріп, бірнеше фенольді метаболиттердің түзілуіне әкеледі, олардың көбісі глюкуронидті конъюгаттарға айналады. Фенольді метаболиттің екеуі де биологиялық тұрғыдан белсенді, бірақ диклофенакқа қарағанда, бұл біршама аз дәрежеде болады.

Шығарылуы

Диклофенактың қан плазмасындағы жалпы жүйелік клиренсі 263 ± 56 мл/мин (орташа мәні ± СО) құрайды. Плазмадан жартылай шығарылуының терминальді кезеңі 1-2 сағатты құрайды. Белсенді екі метаболитті қоса, метаболиттің төртеуінің де плазмадан жартылай шығарылу кезеңі қысқа, ол 1-3 сағатты құрайды.

Енгізілген дозаның 60%-ға жуығы несеппен бірге бастапқы молекуланың глюкуронидтік конъюгаттары түрінде, сондай-ақ метаболиттер түрінде бөлініп шығады, олардың көбісі сондай-ақ глюкуронидті конъюгаттарға айналады. 1%-дан азы өзгермеген зат күйінде шығарылады. Қалған мөлшері өттегі метаболиттер түрінде нәжіспен бөлініп шығады.

Ерекше топтағы пациенттер

Егде жастағы пациенттер

Жасырақ дені сау субъектілерден күтілгенмен салыстырғанда бес егде жастағы пациентте 15 минуттық венаішілік инфузия қан плазмасындағы концентрациясының 50%-ға жоғарылауына әкелгені бақылануынан басқа

жасына байланысты заттардың сіңуінің, метаболизмінің және шығарылуының айырмашылығы анықталмады.

Бүйрек функциясы бұзылған пациенттер

Бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде бір реттік доза кинетикасы негізінде әдеттегі дозалау қолданғанда өзгеріске ұшырамаған белсенді заттардың жинақталуы күтілмейді. Креатинин клиренсінің деңгейі <10 мл/мин болғанда қан плазмасындағы тепе-теңдік күйінде гидроксильді метаболиттердің есептік деңгейі дені сау субъектілердегі деңгейден шамамен 4 есе артық болады. Алайда метаболиттер ақырында өтпен бірге шығарылады. 

Бауыр аурулары бар пациенттер

Созылмалы гепатиті немесе декомпенсацияланбайтын циррозы бар пациенттерде диклофенактың кинетикасы мен метаболизмі бауыр аурулары жоқ пациенттердегі осындайларға ұқсас.

Фармакодинамикасы

Диклофенак ауыруды басатын/қабынуға қарсы айқын қасиеттері бар стероидты емес  дәрі болып табылады. Ол простагландин-синтетазаның (циклооксигеназаның) тежегіші болып табылады. Натрий диклофенагы адамда жететін концентрацияларында баламалы in vitroшеміршектердегі протеогликанның биосинтезін бәсеңдетпейді. Операциядан кейінгі ауырғанды емдеуге апиындармен бір мезгілде қолданғанда диклофенак жиі апиындарға қажеттілікті төмендетеді. 

 

Қолданылуы

- бүйрек шаншуын қоса, ауырудың жедел түрлерінде

- остео- және ревматоидты артриттің өршуінде

- арқаның қатты ауыруында

- жедел подаграда

- жедел жарақаттарды және сынуларды

- операциядан кейінгі ауыру синдромында

Препаратты венаішілік инфузия түрінде енгізу стационарда операциядан кейінгі ауырудың емі және профилактикасына арналған.

 

Қолдану тәсілі және дозалары

Жағымсыз реакциялар симптомдарды бақылауды қамтамасыз ету үшін қажетті ең қысқа мерзім  ішінде тиімді ең аз дозаны қолдану жолымен барынша азайтылуы мүмкін.

Ересектер

Клодифен препаратының инъекцияға арналған ерітіндісін 2 күннен асырмай қолдану керек; ем қажет болған жағдайда препараттың пероральді түрімен жалғастыруға болады.

Бұлшықет ішіне инъекция

Енгізу орнында жүйкенің немесе басқа тіндердің зақымдануына жол бермеу үшін бұлшықет ішіне инъекция жасағанда келесі ережелерді ұстану қажет. 

Бір ампуланы бұлшықет ішілік жолмен тәулігіне бір рет (немесе ауыр жағдайларда екі рет) жоғарғы сыртқы шаршысына терең бөксеішілік инъекция арқылы қолданады. Тәулігіне екі инъекция жүргізу қажет болғанда екінші рет инъекцияны бөксенің басқа жағына жүргізу ұсынылады.  Сондай-ақ бір ампула 75 мг диклофенакты басқа дәрілік түрлерімен  (таблеткалар немесе суппозиториймен) тәуліктік ең жоғары дозасы 150 мг жеткенге дейін біріктіруге болады.

Бүйрек шаншулары: бұлшықет ішіне бір ампула 75 мг. Қажет болған жағдайда 30 минуттан соң қосымша ампула пайдалануға болады. Препараттың ұсынылатын тәуліктік ең жоғары дозасы 150 мг құрайды.

Вена ішіне инфузия

Клодифен препаратын вена ішіне инфузиясын бастаудың алдында дереу 100-500 мл натрий хлориді ерітіндісі (0,9%) немесе глюкоза ерітіндісі (5%) көмегімен сұйылту керек. Ерітіндінің екеуі де натрий бикарбонаты ерітіндісімен  (0,5 мл 8,4% немесе 1 мл 4,2%) буферленуі тиіс. Тек мөлдір ерітінді қолдану керек.

Клодифен вена ішіне болюстік инъекция түрінде қолдануға болмайды.

Емдеу режимінің екі баламалы түрі ұсынылады:

Операциядан кейінгі орташа немесе ауыр ауыруларды емдеу үшін 30 минуттан 2 сағатқа дейінгі уақыт ішінде  75 мг инфузияны жүргізу керек.

Ем қажет болғанда қайталап 4-6 сағаттан кейін жүргізілуі мүмкін, бұл арада доза кез келген 24 сағатта 150 мг аспауы тиіс.

Операциядан кейінгі ауырулардыңпрофилактикасы үшін операциядан кейін инфузия түрінде 25-50 мг жүктеме дозаны қолдану керек; инфузия 15 минуттан 1 сағатқа дейінгі уақыт ішінде жүргізіледі, осыдан кейін ең жоғары тәуліктік дозасы 150 мг жеткенге дейін сағатына 5 мг жуық дозада үздіксіз инфузия жүргізіледі.

Ерекше топтар

Егде жастағы пациенттер

Диклофенактың фармакокинетикасы егде жастағы пациенттерде клиникалық елеулі дәрежеде өзгермейтіндігіне қарамастан, қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды (ҚҚСП)  олардың жағымсыз реакциялар дамуына көбірек бейім болатындығына байланысты  бұндай пациенттерге сақтықпен қолданған жөн. Атап айтқанда, егде жастағы әлсіз пациенттерде немесе егде жастағы дене салмағы төмен пациенттерде тиімді ең аз дозада қолдану ұсынылған, сондай-ақ ҚҚСП емдеу кезінде асқазан-ішектік қан кетулер тұрғысынан пациенттерде мониторинг жүргізу қажет.

Бүйрек функциясының бұзылуы

Бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде арнаулы зерттеулер жүргізілген жоқ, сондықтан дозалау бойынша нақты нұсқау беру мүмкін емес. Диклофенакты бүйрек функциясының жеңіл немесе орташа бұзылулары бар пациенттерге қолданғанда сақтық таныту ұсынылады

Бауыр функциясының бұзылуы

Бауыр функциясының бұзылуы бар пациенттер арасында арнаулы зерттеулер жүргізілген жоқ, сондықтан дозаны түзетуге қатысты қандай да болсын нақты нұсқау беру мүмкін емес. Диклофенакты бауыр функциясының жеңіл немесе орташа бұзылулары бар пациенттерге қолданғанда сақтық таныту ұсынылады.

Балалар

Препарат балаларға қолдануға ұсынылмайды.

 

Жағымсыз әсерлері

Жағымсыз реакцияларының төмен қолданылған жиілік параметрлері мынадай түрде анықталған: жиі (≥1/100, бірақ <1/10), жиі емес (≥ 1/1000, бірақ <1/100), өте сирек (<1/10000), жиілігі белгісіз (қолда бар деректер бойынша туындау жиілігін бағалау мүмкін болмаған).

Жиі

- инъекция орнындағы реакциялар, инъекция орнының ауыруы, тығыздану

- бөртпе

- трансаминаза деңгейінің ұлғаюы

- жүрек айнуы, құсу, диарея, диспепсия, іш аумағының ауыруы, метеоризм,

  анорексия

- вертиго

- бас ауыруы, бас айналуы

Жиі емес  

- миокард инфаркті, жүрек жеткіліксіздігі, жүрек қағуын сезіну, кеуденің ауыруы 

Сирек

- ісіну

- есекжем

- гепатит,сарғаю, бауыр функциясының бұзылуы

- гастрит,асқазан-ішектен қан кету, қан құсу, геморрагиялық диарея, мелена, қан кетумен немесе онсыз немесе тесілусіз асқазан немесе ішек ойық жаралары (кейде өліммен аяқталатын, әсіресе егде жастағы адамдарда)

- демікпе (диспноэны қоса)

- ұйқышылдық, қажу

- аса жоғары сезімталдық, анафилаксиялық және анафилактоидты реакциялар(гипотензия және шокты қоса)

Өте сирек

-        тромбоцитопения, лейкопения, анемия (гемолиздік және  апластикалықанемияны қоса), агранулоцитоз

-        ангионевроздық ісіну  (бет ісінуін қоса)

бағдарсыздық, депрессия, ұйқысыздық, түнгі қорқыныштар,  ашушаңдық, психикалық бұзылыстар

-        парестезия, жадының бұзылуы, құрысулар, үрейлену, тремор, асептикалық менингит, дәм сезудің бұзылуы, ми қан айналымының бұзылуы

-        көрудің бұзылуы, бұлыңғыр көру, диплопия

-        құлақтың шуылдауы, естудің бұзылуы

-        гипертензия, гипотензия, васкулит

-        пневмонит

-        колит (геморрагиялық колит және ойық жаралы колиттің өршуі немесе Крон ауруы), іш қату, стоматит (ойық жаралы стоматитты қоса), глоссит, эзофагеальді бұзылуы, диафрагмаға ұқсас ішек стриктурасы, стенозы, панкреатит

-        фульминантты гепатит, гепатонекроз, бауыр жеткіліксіздігі

буллезный дерматит, экзема, эритема, мультиформалы эритема, Стивенс-Джонсон синдромы, уытты эпидермальді некролиз (Лайелл синдромы), эксфолиативті дерматит, шаштың түсуі, фотосезімталдық реакциялары, пурпура, аллергиялық пурпура, қышыну

- бүйректің жедел жеткіліксіздігі, гематурия, протеинурия, нефроздық синдром, интерстициальді нефрит, бүйректің папиллярлық некрозы

-        импотенция

Жиілігі белгісіз

-        ишемиялық колит

-        оптикалық неврит

-        шатасу, елестеулер, сезімталдық бұзылулары, дімкәстік

-        инъекция орнының некрозы

 

Қолдануға болмайтын жағдайлар

-        әсер етуші затқа, натрий метабисульфитіне немесе препараттың кез келген басқа компоненттеріне  белгілі аса жоғары сезімталдық  

-        қан кетулермен немесе тесілулермен бірге асқазанның немесе ішектің белсенді ойық жаралары 

-        анамнезде бұның алдында ҚҚСП-мен емдеумен байланысты  асқазан-ішектік қан кетулердің немесе тесілулердің болуы

-        жедел немесе анамнезде көрсетілген қайталанған пептидтік ойық жараның/қан кетулердің болуы (ойық жара немесе қан кетулер айғақталған екі немесе одан көбірек жеке көріністер)  

-        жүктіліктің III триместрі

-        бауыр жеткіліксіздігі

-        бүйрек жеткіліксіздігі

-        анықталған жүрек функциясының іркілген жеткіліксіздігі (NYHA II-IV], жүректің ишемиялық ауруы, шеткері артериялардың аурулары және/немесе цереброваскулярлық аурулар

-        ибупрофен, ацетилсалицил қышқылы немесе басқа ҚҚСП қолдану бронх демікпесі ұстамаларына, ангионевроздық ісіну, есекжем немесе жедел ринитке түрткі болатын пациенттерге

Вена ішіне қолдану үшін арнайы

-        ҚҚСП немесе антикоагулянттарды (гепариннің төмен дозаларын қоса) бір мезгілде қолдану

-        геморрагиялық диатез, анамнездегі расталған немесе күдік болған цереброваскулярлық қан кету

-        қан кетуінің жоғары қаупімен бірге жүретін операциялар;

-        анамнездегі демікпе

-        бүйрек функциясының орташа немесе ауыр бұзылуы (қан сарысуындағы креатинин деңгейі > 160 мкмоль/л)

-        гиповолемия немесе кез келген себептен туындаған сусыздану

 

Дәрілермен өзара әрекеттесуі

Келесі өзара әрекеттесулер диклофенактың ішекте еритін қабықпен қапталған таблеткаларын және/немесе диклофенактың басқа дәрілік түрлерін қолданғанда байқалған жағдайларды қамтиды. 

Литий: бір мезгілде қолдану жағдайларында диклофенак қан плазмасындағы литий концентрациясын арттыруы мүмкін. Плазмадағы литий деңгейіне мониторинг жүргізу ұсынылады

Дигоксин: бір мезгілде қолдану жағдайларында диклофенакқан сарысуындағы дигоксин концентрациясын арттыруы мүмкін. Сарысудағы дигоксин деңгейіне мониторинг жүргізу ұсынылады.

Диуретиктер және гипертензияға қарсы дәрілер: диклофенакты  диуретиктермен немесе гипертензияға қарсы дәрілермен (мысалы, бета-блокаторлармен, ангиотензин-өзгертуші фермент (АӨФ) тежегіштерімен қатарлас қолдану тамыр кеңейтетін простагландиндер синтезін тежеу арқылы олардың гипертензияға қарсы әсерін азайтуға әкелуі мүмкін. Осылайша бұндай біріктірілімді сақтықпен қолдану керек, пациенттер, әсіресе егде жастағылар,  артериялық қысымға байланысты мұқият бақылауда болуы тиіс. Пациенттер қатар жүргізілетін емді бастағаннан кейін және одан кейін ұдайы сұйықтықтың жеткілікті мөлшерін қабылдауы тиіс және әсіресе диуретиктерді және АӨФ тежегіштерін қолданған жағдайда, нефроуыттылық қаупінің ұлғаюы салдарынан бүйрек функциясына мониторинг жүргізу керек.

Гиперкалиемияны туындататын препараттар: калий жинақтайтын диуретиктермен, циклоспоринмен, такролимуспен немесе триметоприммен  бір мезгілде емдеу қан сарысуындағы калий деңгейінің жоғарылауына әкелуі мүмкін (бұл көрсеткішті үнемі бақылаған жөн).  

Антикоагулянттар және тромбозға қарсы дәрілер: бұл дәрілік заттарды диклофенакпен үйлестіру қан кету қаупін жоғарылататын болғандықтан, сақтық шараларын қолдану керек. Клиникалық зерттеулер диклофенактың антикоагулянттар белсенділігіне ықпалы туралы айғақтамауына қарамастан, диклофенак пен антикоагулянтты бір мезгілде қабылдап жүрген пациенттерде қан кету қаупінің жоғары болатындығы жөнінде жеке-дара деректер бар. Сондықтан антикоагулянттың дозасын өзгерту қажеті жоқтығына көз жеткізу  үшін, осы пациенттерге мұқият бақылау жүргізу қажет Басқа ҚҚСП жағдайындағы сияқты, жоғары дозалардағы диклофенак тромбоциттердің агрегациясын қайтымды түрде тежеуге қабілетті.

Циклооксигениза-2тежегіштерін және кортикостероидтарды қоса басқа ҚҚСП: Диклофенакты және басқа жүйелік ҚҚСП біріктіріп қолдану асқазан-ішектік қан кетулер немесе ойық жаралану қаупін арттыруы мүмкін. Екі немесе одан көбірек ҚҚСП бір мезгілде қолданудан аулақ болу керек.  

Серотонинді кері қармаудың селективті тежегіштері (СКҚСТ): СКҚСТ-пен және жүйелі ҚҚСП бірге тағайындау асқазан-ішек жолдарының қан кетулер қаупін арттыруы мүмкін

Диабетке қарсы препараттар: клиникалық зерттеулер диклофенак препаратын диабетке қарсы пероральді  дәрілермен, олардың клиникалық әсеріне ықпал етусіз, бірге қолдануға болатынын көрсеткен. Алайда диклофенакпен емдеу кезінде диабетке қарсы дәрілердің дозаларын түзетуді қажет ететін гипогликемия, сондай-ақ гипергликемия дамуының жеке жағдайлары белгілі. Бұндай жай-күй  қатарлас ем кезінде сақтық шаралары ретінде қандағы глюкоза деңгейіне мониторинг жүргізу талап етеді.

Метотрексат:диклофенак организмде метотрексат деңгейін арттыра отырып, метотрексаттың өзекшелік бүйректік клиренсін  тежеуі мүмкін. Метотрексатпен емдеуді бастаудан 24 сағат бұрын диклофенакты қоса, ҚҚСП қолданған кезде сақтық жасау қажет, өйткені қандағы метотрексаттың концентрациясы артуы мүмкін, және осы  заттың уыттылығы жоғарылауы мүмкін. Осы препараттарды қабылдау 24 сағаттан азырақ аралығымен, диклофенакты қоса, метотрексатты және ҚҚСП қолданғанда күрделі уыттылықтың жағдайлары болғаны жөнінде мәлімдемелер бар. Осындай өзара әрекеттесуге ҚҚСП қатысуымен бүйректік шығарылуының бұзылуы салдарынан метотрексаттың жиналып қалуы себеп болды. 

Циклоспорин: басқа ҚҚСП сияқты, диклофенак бүйректік простагландиндерге әсер етуі салдарынан циклоспориннің нефроуыттылығын арттыруы мүмкін. Сондықтан диклофенакты, циклоспорин қабылдамайтын науқастармен салыстырғанда, азырақ дозаларда тағайындаған жөн.

Такролимус: ҚҚСП такролимуспен бірге қолданғанда нефроуыттылық қаупі ұлғаюы мүмкін. Бұл ҚҚСП-ның және кальциневрин тежегіштерінің де бүйректік простагландиндерге қарсы әсер етуінен болуы мүмкін.

Хинолонды бактерияға қарсы препараттар:хинолондардың және ҚҚСП-дың өзара әрекеттесуі салдарынан құрысулар пайда болуы мүмкін. Олар анамнезінде эпилепсиясы немесе құрысулары бар немесе жоқ пациенттерде пайда болуы мүмкін. Сол себепті диклофенак қабылдап жүрген пациенттерде хинолондарды қолдану мүмкіндігін қарастырған кезде сақтық танытқан жөн.  

Фенитоин:Фенитоинды және диклофенакты бірге қолданған кезде, фенитоинның экспозициясының болжамды ұлғаюы салдарынан, қан плазмасындағы фенитоин концентрациясына мониторинг жүргізу ұсынылады.

Колестипол және колестирамин:бұл заттар диклофенактың сіңуін кідіртуі немесе төмендетуі мүмкін. Сондықтан диклофенакты колестиполды/ колестираминді қабылдаудан, кем дегенде, бір сағат бұрын немесе қабылдағаннан кейін 4-6 сағат өткеннен кейін қабылдау ұсынылады.

Жүрек гликозидтері:жүрек гликозидтерін және ҚҚСП бір мезгілде қолдану пациенттерде жүрек функциясының жеткіліксіздігін үдетуі, шумақтық сүзіліс жылдамдығын төмендетуі және қан плазмасындағы гликозидтер деңгейін арттыруы мүмкін.

Мифепристон: ҚҚСП мифепристонның әсер етуін төмендетуі мүмкін екендігіне байланысты  ҚҚСП  мифепристонды қабылдағаннан кейін 8-12 күн ішінде қолдануға болмайды.

CYP2C9 күшті тежегіштері: диклофенактыCYP2C9 күшті тежегіштерімен (мысалы, вориконазол сияқты) бірге тағайындағанда сақтық таныту ұсынылады, ол диклофенак метаболизмінің тежелуі салдарынан, диклофенактың қан плазмасындағы шектік концентрациясының және экспозициясының едәуір артуына әкелуі мүмкін.

 

Айрықша нұсқаулар

Жағымсыз әсерлері симптомдарды бақылауды қамтамасыз ету үшін қажетті қысқа мерзімі ішінде тиімді азырақ дозаны пайдалану арқылы барынша азайтылуы мүмкін.

Жағымды синергиялық әсерлерін және аддитивті жағымсыз әсерлердің ықтималдығына айғақ болмауынан, Клодифенді циклооксигеназа-2 селективті тежегіштерін қоса, жүйелік ҚҚСП-мен бір мезгілде қолданудан аулақ болу керек.

Негізгі медициналық қағидаларға сәйкес, препаратты егде жастағыларға қолданған кезде сақтық танытқан жөн. Атап айтқанда, егде жастағы әлсіз пациенттерде немесе дене салмағы төмен егде жастағы пациенттерде тиімді азырақ дозаларда қолдану ұсынылған.

Диклофенакты қоса, басқа ҚҚСП жағдайындағы сияқты, тіпті препарат бұрын қолданылмаса да, анафилаксиялық/анафилактоидтық реакциялармен бірге, аллергиялық реакциялар туындауы мүмкін.

Басқа ҚҚСП сияқты, диклофенак та фармакокинетикалық қасиеттеріне сәйкес, инфекция белгілері мен симптомдарын бүркемелеуі мүмкін.

Инъекцияға арналған ерітінді құрамындағы натрий метабисульфиті де жекелеген жағдайларда ауыр аса жоғары сезімталдық реакцияларына және бронхтың түйілуіне әкелуі мүмкін.

Инъекция жасалған жерде бұлшықет әлсіздігіне, бұлшықеттің салдануына, гипестезияға және инъекция жасалған жердегі некроз түрінде білінуі мүмкін жағымсыз құбылыстар туындауынан аулақ болу  үшін, бұлшықет ішіне  қолдану жөніндегі нұсқаулықты қатаң ұстанған жөн.

Асқазан-ішек жолына әсері   

Диклофенакты қоса, барлық ҚҚСП қолданғанда, алдын ала ескертетін симптомдары немесе анамнезінде асқазан-ішектік күрделі құбылыстары бар, немесе онсыз, емдеу барысында өліммен аяқталуы және кез келген сәтте  туындауы мүмкін асқазан-ішектік қан кетулердің (қан құсу, қанды нәжіс) дамуы, ойық жаралардың түзілу немесе тесілуі туралы  хабарланған. Әдетте, егде жастағы пациенттерде зардаптары өте күрделі болып табылады. Диклофенак қабылдап жүрген пациенттерде асқазан-ішектік қан кетулер немесе ойық жаралар пайда болған жағдайда препаратты қолдануды тоқтатқан жөн.

Диклофенакты қоса, барлық ҚҚСП жағдайындағы сияқты, асқазан-ішек жолы функциясының бұзылуларын көрсететін симптомдары, немесе асқазанның немесе ішектің ойық жарасы, қан кету немесе тесілуін көрсететін анамнезі бар пациенттерге тағайындағанда міндетті түрде мұқият медициналық бақылау жүргізу және аса сақтық таныту керек. Диклофенакты қоса, ҚҚСП-ның дозаларын ұлғайтқанда асқазан-ішектік қан кетулер, ойық жаралар немесе тесілулер туындау қаупі анамнезінде ойық жарасы бар, әсіресе ойық жарасы қан кетумен немесе тесілумен асқынған пациенттерде жоғарылайды.

Егде жастағы пациенттерде  ҚҚСП-ге жағымсыз реакциялар,  әсіресе асқазан-ішектік қан кетулер және өліммен аяқталуға әкеп соғуы мүмкін тесілулер жиілігі жоғарылайды.

Анамнезінде ойық жарасы бар, әсіресе ойық жарасы қан кетумен немесе тесілумен асқынған пациенттерде және асқазан-ішек уыттылығының қаупін төмендету үшін егде жастағы пациенттерде емдеуді тиімді ең аз дозадан бастаған және оны жалғастырған жөн.

Осындай пациенттерде қорғағыш препараттармен (мысалы, мизопростолды немесе протонды помпа тежегіштерін), сондай-ақ құрамында ацетилсалицил қышқылының (АСҚ/аспирин) төмен дозалары бар дәрілік заттарды немесе асқазан-ішектік құбылыстар туындау қаупін арттыруға  ықпалды препараттарды бір мезгілде қабылдау  талап етілетін пациенттерде біріктірілімде емдеу мүмкіндігін қарастыру керек.

Анамнезінде асқазан-ішек жолы уыттылығы белгілері бар пациенттер, әсіресе егде жастағылар, әдеттен тыс барлық іш аумағы тарапынан  болатын симптомдар (әсіресе асқазан-ішектік қан кетулер) жөнінде мәлімдеуі тиіс. Ойық жара немесе қан кетулер қаупін арттыратын жүйелік кортикостероидтар, антикоагулянттар, мысалы, варфарин, серотонинді кері қармайтын селективті тежегіштер (СКҚСТ) сияқты препраттарды немесе мысалы ацетилсалицил қышқылы сияқты антитромбоцитарлық  дәрілерді бір мезгілде қабылдап жүрген пациенттерде сақтық таныту ұсынылады.

Ойық жаралы колиті немесе Крон ауруы бар пациенттерді емдеген кезде мұқият бақылау жүргізу және сақтық таныту керек, өйткені бұл аурулар өршуі мүмкін.

Бауырға әсері

Клодифен препаратын бауыр функциясы бұзылған пациенттерге тағайындағанда мұқият медициналық бақылау қажет, өйткені олардың жағдайы нашарлап кетуі мүмкін. 

Диклофенакты қоса, басқа ҚҚСП жағдайында бір немесе бірнеше бауыр ферменттерінің деңгейлері мәнінің жоғарылауы мүмкін. Диклофенакпен ұзақ уақыт емдеу кезінде сақтық шарасы ретінде бауыр функциясына ұдайы мониторинг жүргізу көрсетілген.

Бауыр функциясы тұрақты болғанда немесе бұзылуының нашарлауында,  бауыр ауруының  клиникалық белгілері немесе симптомдары дамыған жағдайда, немесе басқа да көріністер (эозинофилия, бөртпе) туындаған жағдайда Клодифен препаратын тоқтатқан жөн.

Диклофенакты қолданған кезде продромальді симптомдарсыз гепатит дамуы мүмкін.

Бауыр порфириясы бар пациенттерде диклофенакты қолданған кезде сақтық таныту қажет, өйткені ол ұстаманы өршітуі мүмкін. 

Бүйрекке әсері

Диклофенакты қоса, ҚҚСП-мен емдеу аясында сұйықтықтың іркілуі және ісінулер хабарланды, жүрек және бүйрек функциясының бұзылуы бар пациенттерд емдегенде, анамнезінде гипертензиясы бар пациенттерде, егде жастағы пациенттерде, диуретиктермен немесе бүйрек функциясына едәуір ықпалын тигізуге қабілетті дәрілік препараттармен қатар ем қабылдап жүрген пациенттерде, сондай-ақ кез келген себептен туындаған, мысалы, ауқымды хирургиялық араласымға дейін немесе кейін жасушадан тыс сұйықтық көлемі едәуір дәрежеде төмендеген пациенттерде аса сақтық таныту қажет. Мұндай жағдайларда диклофенакты қолданған кезде сақтық шаралары ретінде бүйрек функциясына мониторинг жүргізу ұсынылады. Емді тоқтатқаннан кейін әдетте емдеуге дейін болған жағдай қайта қалпына келгені бақыланды.

Теріге әсері

Диклофенакты қоса, ҚҚСП-ны қолдануда күрделі тері реакциялары дамуының, кейбіреулері өліммен аяқталған, соның ішінде эксфолиативті дерматит, Стивенс-Джонсон синдромы және уытты эпидермальді некролиз жөнінде өте сирек жағдайлары анықталды. Осы реакциялардың туындауының өте жоғары қаупіне пациенттер емнің бас кезінде ұшырайды: көп жағдайларда реакциялар емдеудің алғашқы айы ішінде пайда болды. Тері бөртпелері, шырышты қабықтың зақымдануының бірінші белгілері немесе аса жоғары сезімталдықтың басқа да белгілерінде  Клодифен препаратын қолдануды тоқтатқан жөн.   

Жүйелік қызыл жегі және дәнекер тіннің аралас ауруы 

Жүйелік қызыл жегісі және дәнекер тінінің аралас ауруы бар пациенттер асептикалық менингит дамуының жоғары қаупіне ұшырауы мүмкін.

Жүрек-қантамыр жүйесіне ықпалы және цереброваскулярлық әсері

Жүрек-қантамыр аурулары туындауы қаупінің елеулі факторлары (мысалы, гипертензия, гиперлипидемия, қант диабеті, шылым шегу) бар пациенттер мұқият бағалаудан кейін ғана диклофенакпен ем қабылдауы тиіс. Диклофенакты қолдануда жүрек-қантамыр жүйесіне қатысты қаупі дозаны арттырумен және емді ұзартумен байланысты ұлғаюы мүмкін болғандықтан, оны ұзақтығы мүмкіндігінше аз уақыт ішінде тиімді өте азырақ дозада қолданған жөн. Пациенттің емге жауабы мен симптомдарының жеңілдеуі қажеттігін бағалау мезгіл-мезгіл қайталанып отыру керек.

Анамнезінде гипертензиясы және/немесе жүрек функциясының жеңіл немесе орташа іркілісті жеткіліксіздігі бар пациенттерге тиісінше мониторинг  жүргізу және ұсыныстар беру керек, өйткені диклофенакты қоса, ҚҚСП қолданған кезде сұйықтықтың іркілуі және ісінулердің пайда болуы анықталған.

Диклофенакты, әсіресе жоғары дозаларда (тәулігіне 150 мг) пайдаланумен және ұзақ мерзімдік емдеумен байланысты артериялық тромбоз құбылыстары (мысалы, миокард инфарктісі немесе инсульт) туындау қаупінің жоғарылағаны бақыланды.

Бақыланбайтын гипертензияда, жүрек функциясының іркілген жеткіліксіздігінде, жүректің айғақталған ишемиялық ауруында, шеткері артериялардың және/немесе ми қантамырларының ауруларында диклофенакты пациенттер жағдайына мұқият баға бергеннен кейін ғана емге қолданған жөн.   

Гематологиялық әсері

Диклофенакпен ұзақ емдеу кезінде, басқа ҚҚСП-мен емдеген кездегі сияқты, қан талдауына мониторинг жүргізу ұсынылады.  

Клодифен препараты агрегациясын қайтымды тежеуі мүмкін. Гемостаздың бұзылулары, геморрагиялық диатезі немесе гематологиялық ауытқулары бар пациенттерге мұқият бақылау жүргізілуі тиіс. 

Бұрыннан бар демікпе

Демікпесі, маусымдық аллергиялық риниті, мұрынның шырышты қабығының ісінуі (яғни мұрын полиптері), өкпенің созылмалы обструкциялық аурулары немесе тыныс алу жолдарының созылмалы инфекциялары (әсіресе егер олар аллергиялық ринит тәрізді симптомдармен байланысты болса) бар пациенттерде ҚҚСП-на демікпенің өршуі (анальгетиктердің жақпаушылығы/анальгетикалық демікпе деп аталатын), Квинке ісінуі немесе есекжем тәрізді реакциялар, басқа пациенттермен салыстырғанда, жиі туындайды. Сондықтан осы пациенттерде аса сақтық шараларын орындау (шұғыл жәрдем көрсетуді талап ететін жағдайларға дайын болуы) ұсынылады. Бұл сондай-ақ басқа заттарға да аллергиялық реакциялары, мысалы, тері реакциялары, қышыну немесе есекжемі бар пациенттерге де қатысты.  

Простагландинсинтетаза белсенділігін тежейтін басқа препараттар сияқты, натрий диклофенагы және басқа да ҚҚСП бронх демікпесінен зардап шегіп жүрген немесе анамнезінде бронх демікпесі бар пациенттерге қолданғанда бронхтың түйілуін  туындатуы мүмкін.

Балалар жасында қолданылуы

18 жасқа дейінгі балаларға қарсы көрсетілімде.

Әйелдердегі фертильділік

Клодифен препаратын қолдану әйелдің фертильділігін  бұзуы мүмкін, сондықтан оны жүкті болуды жоспарлап жүрген әйелдерге қолдану ұсынылмайды. Жүкті болуға қатысты қиындықтары бар немесе бедеулікке тексерілуден өтіп жүрген әйелдерде Клодифен препаратын қолдануды тоқтату мүмкіндігін қарастырған жөн.

Жүктілік және лактация кезеңі

Простагландиндер синтезін тежеу жүктілікке және/немесе эмбриофетальді дамуына жағымсыз әсер етуі мүмкін. Жүктіліктің ерте мерзімінде  простагландиндер синтезінің тежегіштерін қолданудан кейін жүктілікті аяғына дейін жеткізе алмаудың және/немесе жүрек ақауы және гастрошизис туындауының қаупі артуы туралы ақпарат бар. Жүрек ақауы туындауының толық қаупі 1%-дан аздан шамамен  1,5% дейін артқан.

Қаупі дозаны және емнің ұзақтығын ұлғайтқанда артады деп саналады. Простагландиндер синтезінің тежегіштерін қолдану имплантациялау және постимплантациялық жойылудың және эмбриофетальді өлімнің саны артуына әкелді.

Бұдан бөлек, органогенез кезеңіндепростагландиндер синтезінің тежегіштерін қабылдағандарда жүрек-қантамыр жүйесі ақауларын қоса,  дамудың әртүрлі ақаулары туындау жиілігі артқаны туралы мәлімделген. Егер диклофенакты жүктілікті жоспарлап жүрген немесе жүктіліктің бірінші триместріндегі әйелдер қолданса, дозасы және емдеу ұзақтығы   барынша азайтылуы тиіс.

Жүктіліктің ІІІ триместрінде простагландиндер синтезінің барлық тежегіштері шарананы жүрек-өкпе уыттылығына (артериялық түтікшенің уақытынан ерте жабылуы және өкпе гипертензиясы), олигогидрамнионмен бүйрек жеткіліксіздігіне дейін үдеуі мүмкін бүйрек функциясының бұзылуына ұшыратуы мүмкін; жүктіліктің соңында анасында және жаңа туған нәрестеде қан кету уақытының ұзаруы, бұл арада антиагрегантты әсері болуы тіпті өте төмен дозада байқалуы мүмкін, жатыр жиырылуының кідіруі, бұл босану кезеңінің іркілуіне немесе босану кезеңінің ұлғаюына әкеледі.

Соған сәйкес, жүктіліктің үшінші триместрінде Клодифен препаратын қолдануға болмайды. 

Лактация

Басқа да ҚҚСП сияқты, диклофенак емшек сүтіне бөлініп шығады, бірақ аздаған мөлшерде. Сондықтан жаңа туған нәрестеде жағымсыз әсерлердің дамуына жол бермеу үшін, емшек емізу кезеңінде диклофенакты қабылдамаған жөн.

Әйелдердегі фертильділік

Басқа да ҚҚСП жағдайындағы сияқты, диклофенак қолдану әйелдің фертильділігін  бұзуы мүмкін және жүкті болуды жоспарлап жүрген әйелдерге ұсынылмайды. Жүкті болуға қатысты қиындықтары бар немесе бедеулікке тексерілуден өтіп жүрген әйелдерде диклофенактытоқтату мүмкіндігін қарастырған жөн.

Көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне дәрілік заттың ықпал ету ерекшеліктері 

ҚҚСП қабылдаған кезде көрудің бұзылуларын, бас айналуды, вертигоны, ұйқышылдықты немесе орталық жүйке жүйесі тарапынан басқа бұзылыстарды, қажығыштықты, қалғуды немесе шаршауды бастан кешірген пациенттер көлік құралдарын басқаруды немесе механизмдермен жұмыс жасауды тоқтата тұрғандары жөн. 

 

Артық дозалануы

Симптомдары: диклофенак артық дозаланғанда туындайтын өзіне тән клиникалық көріністері жоқ. Артық дозалану бас ауыру, жүрек айнуы, құсу, эпигастральді аймақтың ауыруы, асқазан-ішектік қан кету, диарея, бас айналу, бағдардан адасу, қозу, кома, ұйқышылдық, құлақтың шуылдауы, естен тану немесе құрысулар сияқты симптомдарды туындатуы мүмкін. Күшті уланған жағдайда бүйрек функциясының жедел жеткіліксіздігі және бауырдың зақымданулары дамуы мүмкін

Лечение: пациенттер қажет болуына қарай симптоматикалық ем алуы тиіс.

Потенциалды уытты  мөлшерін ішіп қойғаннан кейін 1 сағат ішінде белсендірілген көмір қолдануға болады. Ересектерде баламалы түрде потенциалды уытты  мөлшерін жұтып қойғаннан кейін 1 сағат ішінде асқазан шаю жүргізілуі мүмкін. Жиі немесе ұзақ конвульсияларда вена ішіне диазепам енгізіледі. Басқа шаралар пациенттің клиникалық жай-күйіне сәйкес көрсетілуі мүмкін.

 

Шығарылу түрі және қаптамасы

3 мл препараттан янтарь түсті шыны ампулаларға  (I тип) құйылған. 5 ампуладан пішінді пластик тұғырға (контейнер) салынған.

1 тұғырдан медициналық қолдану жөніндегі мемлекеттік және орыс тілдеріндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапқа салынған.

                                                                                       

Сақтау шарттары

25ºС-ден аспайтын температурада сақтау керек. 

Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!

 

Сақтау мерзімі

3  жыл

Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды.

 

Дәріханалардан босатылу шарттары

Рецепт арқылы