Кеторол, 10 мг, таблетки №20, коробка из картона
Торговое название
Кеторол®
Международное непатентованное название
Кеторолак
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг
Состав
Одна таблетка содержит
активное вещество –кеторолак трометамина 10 мг
вспомогательные вещества:
целлюлоза микрокристаллическая (тип 102), крахмал кукурузный прежелатинизированный, крахмал кукурузный, кремний диоксид безводный коллоидальный, магния стеарат
состав оболочки: Опадри 03К51148 зеленый (гипрометилцеллюлоза (6срs), титана диоксид Е171, триацетин/глицерин, железа (III) оксид желтый Е172, краситель FD & С№1 (бриллиантовый голубой FCF, алюминиевый лак 11-13 %)
Описание
Таблетки круглой формы, с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой оливково-зеленого цвета, с гравировкой "S" на одной стороне и гладкой поверхностью на другой стороне, диаметром (8.20 ± 0.20) мм и толщиной (3.50 ± 0.20) мм.
Фармакотерапевтическая группа
Противовоспалительные и противоревматические препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты. Производные уксусной кислоты. Кеторолак
Код АТХ М01АВ15
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Кеторолак трометамин является рацемической смесью энантиометрических форм [-]S- и [+]R- с формой S, обладающий обезболивающим действием.
При приеме внутрь кеторолак хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови (0,7 – 1,1 мкг/мл) достигается через 40 минут после приема натощак дозы 10 мг. Богатая жирами пища снижает Сmax и задерживает ее достижение на 1 час.
Кеторол® почти полностью связывается с белками плазмы (> 99%) за счет небольшого объема распределения (<0.3 л/кг).
Время достижения равновесной концентрации при пероральном приеме – 24 часа при назначении 4 раза в сутки. При приеме внутрь 10 мг она составляет 0,39 – 0,79 мкг/мл.
Почти все циркулирующее в плазме крови вещество представляет собой кеторолак (96%) или его фармакологически неактивный метаболит р-гидроксикеторолак.
Кеторолак в основном выводится через почки путем выделения кеторалака и его метаболитов. В моче обнаруживается до 92 % от введенной дозы препарата, 40 % - в виде метаболитов, 60 % - в виде неизмененного вещества, 6 % от введенной дозы - через каловые массы. Препарат проходит через плацентарный барьер на 10 %. В малых концентрациях обнаружен в грудном молоке. Через гематоэнцефалический барьер проходит плохо. S-энантиомер выводится в два раза быстрее 2.5 ч (СО ±0.4), чем R-энантиомер - 5 ч (СО±1.7) и клиренс не зависит от пути введения препарата, следует что отношение плазменных концентраций S/R снижается со временем после каждой дозы. Метаболиты не имеют существенной анальгезирующей активности.
У больных старческого возраста (старше 65 лет) период полувыведения терминальной фазы, по сравнению с таковым у лиц молодого возраста, увеличивается до 7 часов (от 4,3 до 8,6 часов). Общий плазменный клиренс, по сравнению с лицами молодого возраста, может быть снижен в среднем до 0,019 л/час/кг.
Почечная недостаточность
При поражении функции почек выведение кеторолака замедляется, о чем свидетельствует удлинение периода полувыведения который составляет между 6 и 19 ч (зависит от степени недостаточности) и приводит к снижению общего плазменного клиренса по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами.
Существует плохая связь между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамина у пожилых и в популяции с почечной недостаточностью (r=0.5).
У пациентов с почечной болезнью площадь под кривой каждого энантиомера увеличилась приблизительно на 100% по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и повышается на 1/5 по R-энантиомеру. Повышение в объеме распределения кеторолака трометамина означает повышение в несвязанной фракции.
Скорость элиминации уменьшается примерно пропорционально степени нарушения функции почек, за исключением больных с тяжелым нарушением функции почек. У таких больных плазменный клиренс кеторолака становится несколько выше ожидаемого для данной степени поражения почек.
Печеночная недостаточность
Значительной разницы нет в подсчетах периода полувыведения, площади под кривой.
Фармакодинамика
Кеторол®– нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), обладающее болеутоляющим и противовоспалительным действием. Основной механизм действия кеторола, как и у других НПВС, проявляется в его фармакологическом эффекте - ингибировании синтеза простагландинов. НПВС наиболее активны на периферии.
Кеторол®не оказывает седативного или анксиолитического действия. Биологическая активность кеторолака трометамина связана с формой S. Пиковый обезболивающий эффект Кеторола возникает через 2-3 часа.
Показания к применению
- краткосрочное купирование острого болевого синдрома умеренной и сильной выраженности, а также при необходимой анальгезии опиоидными анальгетиками в постоперационный период.
Способ применения и дозы
Следует тщательно рассмотреть потенциальные выгоды и риски применения Кеторол прежде чем принять решение о его использовании.
Общая продолжительность лечения Кеторол инъекции и Кеторол таблетки не должна превышать 5 дней из-за риска увеличения частоты и тяжести побочных реакций.
- для пациентов от 18 до 64 лет
Кеторол таблетки принимают однократно 20 мг (2 таблетки), с последующим применением 10 мг (1 таблетка) через 4 - 6 ч 4 раза в день не более 40 мг/день.
-для пациентов ≥ 65 лет с почечной недостаточностью и/или весом < 50 кг:
Кеторол таблетки однократно 10 мг (1 таблетка) с последующим применением 10 мг через 4-6 ч четыре раза в день, не более 40 мг/день.
Необходимо использовать минимальную эффективную дозу.
Не сокращать интервал дозирования 4 - 6 часов.
Побочные действия
С повышением дозы препарата повышается риск увеличения частоты и тяжести неблагоприятных реакций. Пациенты должны быть предупреждены о серьезных побочных реакциях препарата, таких как, изъязвление слизистой желудочно-кишечного тракта, кровотечение и перфорация, послеоперационное кровотечение, острая почечная недостаточность, анафилактический и анафилактоидные реакции, печеночная недостаточность.
У пациентов, принимающих Кеторол или другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), наиболее часто (примерно от 1% до 10% пациентов) наблюдались:
- со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в животе*, запор/диарея диспепсия*, метеоризм, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта (желудка / двенадцатиперстной кишки), желудочно-кишечное кровотечение / перфорация, изжога тошнота *, стоматит, рвота.
- со стороны других систем: нарушение функции почек, анемия, головокружение, сонливость, отеки, увеличение содержания ферментов печени,
головные боли*, гипертония, удлинение времени кровотечения, зуд, кожные высыпания, шум в ушах, потливость.
* Заболеваемость больше, чем 10%
Дополнительно сообщалось о следующих нежелательных явлениях:
Общие реакции: лихорадка, инфекции, сепсис
Сердечно-сосудистая система: сердечная недостаточность, тахикардия (учащенное сердцебиение), бледность, обмороки.
Кожные реакции: алопеция, светочувствительность, крапивница.
Желудочно-кишечный тракт: анорексия, сухость во рту, отрыжка, эзофагит, жажда, гастрит, глоссит, гепатит, повышение аппетита, желтуха, ректальное кровотечение.
Кровь и лимфатическая система: экхимозы, эозинофилия, эпистаксис, лейкопения, тромбоцитопения.
Метаболические нарушения:изменение веса.
Нервная система: спутанность сознания, тревога, астения, депрессия, эйфория, экстрапирамидные симптомы, галлюцинации, гиперкинезия, неспособность, сосредоточиться, бессонница, нервозность, парестезии, сонливость, ступор, тремор, головокружение, недомогание.
Репродуктивная система (женщины): бесплодие.
Дыхательная система:астма, кашель, одышка, отек легких, насморк.
Органы осязания: изменения вкуса, нарушения зрения, снижение слуха.
Урогенитальный тракт: цистит, дизурия, гематурия, увеличение частоты мочеиспускания, интерстициальный, нефрите, олигурия / полиурия, протеинурия, почечная недостаточность, задержка мочи.
Редко наблюдаемыми побочными реакциями являются:
Общие реакции: отек Квинке, смерть, реакции гиперчувствительности, такие как анафилаксии, анафилактоидные реакции, отек гортани, отек языка, миалгия
Сердечно-сосудистая система: аритмия, брадикардия, боль в груди, покраснение, гипотония, инфаркт миокарда, васкулит.
Кожные реакции: эксфолиативный дерматит, мультиформная эритема, синдром Лайелла, буллезные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Желудочно-кишечная система: острый панкреатит, печеночная недостаточ- ность, неспецифический язвенный стоматит, обострение воспалительного заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
Кровь и лимфатическая система: агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, панцитопения, постоперационные кровотечения.
Метаболические нарушения:гипергликемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.
Нервная система: асептический менингит, судороги, кома, психоз.
Дыхательная система:бронхоспазм, угнетение дыхания, пневмония
Органы осязания: конъюнктивит
Урогенитальный тракт: боль в боку с гематурией и / или азотемией, гемолитический уремический или без него синдром.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к кеторолаку или другим нестероидным противовоспалительным препаратам
- полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в т.ч. в анамнезе)
- крапивница, ринит, вызванные приемом НПВП (в анамнезе)
- непереносимость лекарственных средств пиразолонового ряда
- гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины)
- подтвержденная гиперкалиемия
- эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, кровотечения желудочно-кишечные, в том числе в анамнезе
- воспалительные заболевания кишечника
- гипокоагуляция (в т.ч. гемофилия)
- нарушения кроветворения
- тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)
- тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени
- одновременный прием с другими нестероидными противовоспалительными средствами
- одновременный прием с пробенецидом
- одновременный прием с пентоксифиллином
- высокий риск развития кровотечения (в т.ч. после операций
- подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез,
- лицам с наследственной непереносимостью фруктозы, дефицитом фермента лапп-лактазы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией
- беременность, роды и период лактации
- детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)
- в качестве профилактического анальгетика перед любой серьезной операцией.
- для лечения послеоперационной боли при коронарном шунтировании.
Кеторолак не рекомендуется применять в качестве средства для премедикации, поддерживающей анестезии и обезболивания во время хирургических операций из-за высокого риска развития кровотечений.
Кеторолак не показан для лечения хронической боли.
Лекарственные взаимодействия
Кеторолак проявляет сильную степень связывания с белками плазмы человека (в среднем на 99,2%), при этом связывание является независимым от концентрации.
Следующие лекарственные средства не рекомендуют совместное применение:
Кеторолак не следует использовать с другими препаратами на основе ASA = АСК (ацетилсалициловой кислоты, аспирина) или с другими НПВС (нестероидными противовоспалительными средствами), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, поскольку в таком случае может быть повышен риск индукции серьезных нежелательных явлений, связанных с действием НПВС (см. раздел противопоказания).
Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и увеличивает длительность кровотечения. В отличие от пролонгированных эффектов аспирина, функции тромбоцитов возвращаются в нормальное состояние в течение 24-48 часов после прекращения применения кеторолака.
Противопоказано применение кеторолака в сочетании с антикоагулянтами - такими, как варфарин, поскольку совместное применение НПВС и антикоагулянтов может вызвать усиление антикоагуляционного эффекта (см. раздел противопоказания).
Хотя исследования не указывают на значительную степень взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, с одновременным использованием кеторолака и терапевтических препаратов, влияющих на гемостаз, в том числе терапевтических доз антикоагулянтов (варфарина), профилактических низких доз гепарина (2500-5000 единиц каждые 12-часов) и декстранов, может быть связан повышенный риск кровотечения.
По имеющимся сведениям, при использовании некоторых лекарственных средств, ингибирующих синтез простагландинов, наблюдается ингибирование почечного клиренса лития, приводящее к увеличению концентрации лития в плазме. Во время терапии с помощью кеторолака были зарегистрированы случаи повышенных концентраций лития в плазме.
Пробенецид не следует применять одновременно с кеторолаком из-за увеличения концентрации кеторолака в плазме крови и периода его полураспада.
НПВС не следует использовать в течение восьми - двенадцати дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут ослабить эффекты мифепристона.
Когда кеторолак применяют одновременно с окспентифиллином, возникает повышенная склонность к кровотечениям.
Применять Кеторол одновременно с другими лекарственными средствами следует с осторожностью:
Как и для всех НПВС, следует соблюдать осторожность при совместном применении препарата с кортикостероидами из-за повышенного риска развития изъязвлений или кровотечений в желудочно-кишечном тракте (см. раздел Особые указания).
Существует повышенный риск развития желудочно-кишечных кровотечений (см. раздел Особые указания) в тех случаях, когда антитромбоцитарные агенты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI=СИОЗС) комбинируются с НПВС.
По литературным данным, некоторые лекарственные средства, ингибирующие синтез простагландинов, снижают клиренс метотрексата, и, таким образом, возможно, повышают его токсичность.
Кеторолака трометамин не влияет на связывание дигоксина с белками крови. Исследования in vitro показали, что при терапевтических концентрациях салицилата (300 мкг / мл), связывание кеторолака снижалось приблизительно с 99,2% до 97,5%, что представляет собой расчетное двукратное увеличение концентрации несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена (парацетамола), фенитоина и толбутамида не влияют на связывание кеторолака с белками.
Совместное применение с мочегонными средствами может привести к снижению диуретического эффекта и повышению риска развития нефротоксичности НПВС.
Как для всех НПВС, препарат следует с осторожностью применять при параллельном использовании циклоспорина из-за повышенного риска развития нефротоксичности.
Существует риск развития нефротоксичности в случае применения НПВС совместно с такролимусом.
НПВС могут снижать действие диуретиков и антигипертензивных лекарственных средств. При применении ингибиторов ACE = АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и / или антагонистов рецепторов ангиотензина II в сочетании с НПВС риск развития острой почечной недостаточности, которая, как правило, является обратимой, может быть повышен у некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например, у обезвоженных пациентов или у пациентов пожилого возраста).
Следовательно, комбинирование лекарственных средств должно осуществляться с осторожностью, особенно у пожилых людей. Пациентам должна быть надлежащим образом (максимально точно по возможности) рассчитана дозировка, при этом внимание следует уделять мониторингу почечной функции в начале сопутствующей терапии и периодически - в последующий период.
НПВС могут усугублять сердечную недостаточность, снижать GFR = СКФ (скорость клубочковой фильтрации) и повышать уровень сердечных гликозидов в плазме при совместном применении с сердечными гликозидами.
Показано, что кеторолак уменьшает потребность в сопутствующей опиоидной анальгезии, когда он применяется для облегчения послеоперационной боли.
Данные, полученные на животных, показывают, что НПВС могут увеличивать риск развития судорог, связанных с применением антибиотиков хинолонового ряда. У пациентов, принимающих одновременно НПВС и хинолоны, может возникать повышенный риск развития судорог.
Применение НПВС вместе с зидовудином увеличивает риск гематологической токсичности. Имеются данные, подтверждающие повышение риска гемартроза (скопления крови в полости суставов) и гематом у HIV (+) = ВИЧ у больных с гемофилией, получающих одновременное лечение зидовудином и ибупрофеном.
При приеме с противоэпилептическими препаратами (фенитоин, карбамазепин) усиливается частота приступов. При одновременном приеме с психотропными препаратами (флуоксетин, тиотиксин, алпразолам) у больных появляются галлюцинации.
При одновременном приеме кеторола и недеполяризующих мышечных релаксантов у больных появляется одышка.
Особые указания
Поскольку НПВС снижают агрегацию тромбоцитов, необходимо назначать кеторолак с осторожностью больным с нарушением свертывающей системы крови.
Нежелательные эффекты могут быть минимизированы при применении минимально эффективной дозы на наиболее короткий период времени согласно контрольным симптомам.
Желудочно-кишечные язвы, кровотечения и прободение
Сообщают о желудочно-кишечных язвах, кровотечениях и прободении, которые могут оказаться смертельными вследствие применения терапии нестероидными противовоспалительными препаратами, в том числе кеторолаком, и могут возникнуть в любой момент в течение лечения, с или без предупреждающих симптомов или предыдущих серьезных проблем с желудочно-кишечным трактом в анамнезе.
Повышенные показатели клинически серьезных кровотечений желудочно-кишечного тракта наблюдались у пациентов младше 65 лет, которые получали среднюю суточную дозу больше 90 мг кеторолака внутримышечно по сравнению с пациентами, которые получали парентеральные опиаты.
У людей пожилого возраста повышена частота возникновения побочных эффектов из-за применения нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно желудочно-кишечных кровотечений и прободения, которые могут быть смертельны.
Риск возникновения кровотечений желудочно-кишечного тракта, язвы или прободения повышается вместе с увеличением дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе кеторолака при внутривенном введении, у пациентов, имеющих в анамнезе язву, особенно усложненную кровотечением или прободением, или у людей пожилого возраста. Риск клинически серьезных желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозировки. Этим пациентам лечение следует начинать с наименьшей доступной дозы. Для таких пациентов, а также для пациентов, нуждающихся в одновременном приеме аспирина в маленькой дозировке или других препаратов, которые также могут повышать риски для желудочно-кишечного тракта, должна быть назначена комбинированная терапия с цитопротекторами (напр. Мизопростолом или ингибиторами протонной помпы). Эта связанная с возрастом группа риска возникновения желудочно-кишечных кровотечений является характерной для всех нестероидных противовоспалительных препаратов. По сравнению с пациентами молодого возраста, у людей пожилого возраста повышен период полувыведения из плазмы и сокращен плазменный клиренс кеторолака. Рекомендуется более длительный интервал между дозами препарата.
Нестероидные противовоспалительные препараты следует с осторожностью назначать пациентам, имеющим в анамнезе воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), так как эти состояния могут ухудшиться. Пациенты, имеющие в анамнезе желудочно-кишечную токсичность, особенно в пожилом возрасте, должны сообщать обо всех необычных внутрибрюшных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), прежде всего на начальных стадиях лечения. При возникновении желудочно-кишечных кровотечений или язв у пациентов, принимающих кеторолак внутривенно, лечение должно быть прекращено.
Соблюдать меры предосторожности рекомендуется пациентам, одновременно получающим препараты, которые могут повысить риск возникновения язвы или кровотечения, таких как, кортикостероиды для перорального применения, отдельные ингибиторы обратного захвата серотонина либо анти-тромбоцитарные препараты, такие как аспирин.
Использование препарата пациентам, принимающим такие антикоагулянты, как варфарин, противопоказано.
Как и с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, процент пациентов и степень возникающих у них желудочно-кишечных осложнений может повыситься вследствие увеличения дозы и длительности курса лечения кеторолаком при внутривенном введении. Риск возникновения клинически серьезного желудочно-кишечного кровотечения зависит от дозы препарата. Это особенно касается пациентов пожилого возраста, которые принимают в среднем суточную дозу больше 60 мг кеторолака внутривенно. Язвенная болезнь в анамнезе увеличивает возможность возникновения серьезных желудочно-кишечных осложнений во время применения терапии кеторолаком.
Гематологические эффекты
Пациентам с нарушениями коагуляции не следует принимать Кеторолак. Пациенты, получающие антикоагуляционную терапию, находятся в группе риска возникновения кровотечений при приеме Кеторолака одновременно с данными препаратами. Одновременное применение кеторолака и низкой профилактической дозы гепарина (2500 - 5000 единиц каждые 12 часов), а также декстрана досконально не изучалось, а потому также может быть причиной высокой вероятности возникновения кровотечения. Пациентам, которые уже получают антикоагулянты или получающие низкодозированный гепарин, не следует применять кеторолак. Пациенты, принимающие другие препараты, имеющие негативное влияние на гемостаз, должны находиться под наблюдением при применении Кеторолака. В контрольных клинических исследованиях, частота клинически значимых постоперационных кровотечений была меньше 1%.
Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и продлевает время кровотечения. У пациентов с нормальной свертываемостью крови время коагуляции увеличивалось, но в пределах нормы от двух до одиннадцати минут. В отличие от продолжительного эффекта от применения аспирина, тромбоцитарная функция возвращается в норму в течение от 24 до 48 часов после прекращения применения кеторолака.
Имеются сообщения о послеоперационных раневых кровопотерях, связанных с периоперативным использованием Кеторолака при внутримышечном или внутривенном введении. Таким образом, кеторолак не должен применяться у пациентов, у которых были операции с большим риском возникновении кровотечений. Следует соблюдать особую осторожность в ситуациях, не допускающих отклонений показателей гемостаза, например, в косметической или однодневной хирургии, при резекции простаты или тонзилэктомии. При применении Кеторолака сообщалось о признаках раневых кровотечений и носовых кровотечений. Врачи должны быть внимательны к фармакологической схожести кеторолака и других нестероидных противовоспалительных средств, ингибирующих циклооксигеназу, а также к риску возникновения кровотечений, особенно у людей пожилого возраста.
Кожные реакции
О серьезных кожных реакциях, некоторые из них смертельные, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса - Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, в связи с применением нестероидных противовоспалительных препаратов сообщалось очень редко. Пациенты, находящиеся в группе риска по возникновению таких реакций, были выявлены в самом начале терапии: такие реакции в большинстве случае возникали в первый месяц лечения. Лечение кеторолаком должно быть прекращено при первом проявлении кожной сыпи, повреждений слизистой или других признаков гиперчувствительности к препарату.
Системная красная волчанка и синдром Шарпа
Пациенты с системной красной волчанкой и синдромом Шарпа находятся в группе риска возникновения асептического менингита.
Задержка натрия/жидкости при кардиоваскулярных патологиях и периферические отеки
С осторожностью следует относиться к пациентам, имеющим в анамнезе артериальную гипертензию и /или сердечную недостаточность, так как сообщается о задержке жидкости и отёчности в связи с терапией нестероидными противовоспалительными препаратами.
Задержка жидкости, артериальная гипертензия и периферический отёк наблюдались у некоторых пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, включая кеторолак, поэтому данный препарат следует принимать с осторожностью пациентам с сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией или похожими патологиями.
Кардиоваскулярное и цереброваскулярное воздействие препарата
Для пациентов, имеющих в анамнезе гипертензию и/или легкую или умеренную конгестивную сердечную недостаточность, необходимым является соответствующий мониторинг и консультация, так как сообщалось о задержке жидкости и отечности вследствие приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
Эпидемиологические данные дают основания предполагать, что использование коксибов или некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (особенно в высоких дозах) могут быть причиной небольшого повышения риска возникновения артериальных тромбозных осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта). Несмотря на то, что кеторолак не выявил способности увеличивать количество таких тромбозных осложнений как инфаркт миокарда, все же есть недостаточные данные, на основании которых следует исключить такой риск при применении кеторолака.
Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, периферической артериальной болезнью и/или цереброваскулярным расстройством должны принимать кеторолак только после тщательного обследования. Похожее решение должно быть принято до начала лечения пациентов с фактором риска возникновения кардиоваскулярных заболеваний (напр. при гипертензии, гиперлипидемии, сахарном диабете и курении).
Кардиоваскулярные нарушения, нарушения функции почек и печени
С осторожностью следует обследовать пациентов, имеющих патологии, которые могут стать причиной ослабления объема крови и /или почечного кровотока, при котором почечные простагландины играют поддерживающую роль в обеспечении почечной перфузии. У таких пациентов применение нестероидных противовоспалительных препаратов может, в зависимости от дозы препарата, стать причиной ослабления почечной простагландиновой структуры и может спровоцировать явную почечную недостаточность. Под большим риском такой реакции находятся пациенты, которые истощены в объеме вследствие потери крови или сильного обезвоживания, пациенты с нарушением функции почек, сердечной недостаточностью, нарушением функции печени, люди пожилого возраста и пациенты, принимающие диуретики. Следует контролировать функцию почек у таких пациентов. Обычно вслед за прекращением терапии нестероидными противовос-палительными препаратами следует выздоровление до состояния перед началом лечения. Нарушенное восстановление потерянной жидкости/крови во время операции, вызывающее гиповолемию, может стать причиной почечной дисфункции, которая в свою очередь может усилиться при применении Кеторолака. Таким образом, дегидратация должна быть откорректирована и рекомендовано строгое наблюдение специалиста за сывороточной мочевиной и креатинином, диурезом до тех пор, пока пациент нормоволемичен. Для пациентов, находящихся на почечном диализе, клиренс кеторолака был сокращен до приблизительно половины нормального показателя и временный период полувыведения повышался приблизительно в 3 раза.
Воздействие на почки
Как и с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, кеторолак должен с осторожностью применяться пациентам с нарушением функции почек или заболеваниями почек в анамнезе, так как он является сильнодействующим ингибитором синтеза простагландина. Следует соблюдать осторожность, так как нефротоксичность была выявлена при применении кеторолака и других нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с патологиями, вызывающими сокращение объема циркулирующей крови и/или почечного кровотока, при котором почечные простагландины играют поддерживающую роль в поддержании почечной перфузии.
У таких пациентов применение кеторолака или других нестероидных противовоспалительных препаратов может, в зависимости от дозировки, спровоцировать сокращение почечной формации простагландина и может вызвать явную почечную недостаточность или декомпенсированную почечную недостаточность. Под большим риском возникновения такой реакции находятся пациенты, у которых есть нарушения функции почек, гиповолемия, сердечная недостаточность, дисфункция печени, а также принимающие диуретики и люди пожилого возраста. После прекращения приема кеторолака или других нестероидных противовоспалительных препаратов обычно следует выздоровление до состояния перед началом приема препарата.
Также как и с другими препаратами, которые замедляют синтез простагландина, сообщалось о повышении сывороточной мочевины, креатинина и калия на фоне применения кеторолак трометамола, которые могут возникнуть после применения одной дозы препарата.
Пациенты с нарушением функции почек:Так как кеторолак трометамол и его метаболиты выводятся в первую очередь почками, пациентам с умеренным и тяжелым нарушением почечной функции (сывороточный креатинин больше 160 мкмоль/л) противопоказано принимать Кеторолак. Пациенты с более слабым нарушение функции почек должны получать уменьшенную дозу кеторолака (не превышающую 60 мг/в сутки внутримышечно или внутривенно) и их почечный статус должен быть под постоянным контролем врача.
Использование для пациентов с нарушением функции печени: У пациентов с печёночной недостаточностью вследствие цирроза не наблюдалось никаких клинически важных изменений в клиренсе кеторолака или конечном периоде полувыведения.
Могут проявляться граничные повышения одного или больше показателей печёночной функции. Эти нарушения могут быть переменными, могут оставаться без изменений или могут прогрессировать вместе с продолжением терапии. Значительные повышения (в 3 раза выше нормы) аланин-аминотрансферазы сыворотки крови или аспартатаминотрансферазы прявлялись в контрольных клинических испытаниях были выявлены у менее чем 1% пациентов. При развивающихся клинических признаках или симптомах, связанных с печёночными заболеваниями, или при появлении систематических проявлений, заболеваний прием Кеторолака следует прекратить.
Анафилактические (псевдоанафилактические) реакции
Анафилактические (псевдоанафилактические) реакции (включая, но не ограничиваясь, анафилаксией, бронхоспазмами, гиперемией, высыпаниями, гипотонией, ларингеальным отёком и отёком Квинке) могут проявляться как у пациентов с гиперчувствительностью к аспирину, другими нестероидным противовоспалительным препаратам или кеторолаком внутривенно в анамнезе, таких и у пациентов без такого анамнеза. Такие явления могут проявиться также у пациентов, имеющих в анамнезе отёк Квинке, бронхоспастическую реактивность (напр. астму) или носовые полипы. Псевдоанафилактические реакции, такие как анафилаксия, могут иметь смертельный исход. Таким образом, кеторолак не должен применяться для пациентов, имеющих в анамнезе астму, а также для пациентов с ярко выраженным или частичным синдромом носовых полипов, отёком Квинке и бронхоспазмами.
Меры предосторожности и влияние не репродуктивную функцию
Использование Кеторолака, так же как и других препаратов, которые замедляют синтез циклооксигеназы/простагландина, может нарушить репродуктивную функцию вследствие чего препарат не рекомендуется принимать женщинам, пытающимся забеременеть. Женщинам, имеющим сложности с зачатием или проходящим исследование репродуктивной функции, следует отменить применение Кеторолака.
Задержка жидкости и отёчность
Сообщалось о задержке жидкости, гипертензии и отечности при применении кеторолака и поэтому с осторожностью следует применять препарат пациентам с сердечной недостаточностью, гипертензией или похожими состояниями.
С осторожностью рекомендуется одновременное применение метотрексата, так как некоторые препараты, замедляющие синтез простагландина, уменьшали клиранс метотрексата и усиливали его токсичность.
Злоупотребление лекарственным препаратом и зависимость от него
Кеторолак не вызывает зависимость. Никаких симптомов, связанных с отменой препарата, и после внезапного прекращения внутривенного применения кеторолака, не наблюдалось.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Поскольку у больных при назначении кеторола развиваются побочные явления со стороны центральной нервной системы (головокружение, сонливость) и со стороны органов чувств (снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения), рекомендуется избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстрой реакции.
Передозировка
Симптомы: абдоминальные боли, тошнота, рвота, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, нарушение функции почек, метаболический ацидоз. Редко, но возможны желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность.
Лечение: промывание желудка, введение адсорбентов (уголь активированный), симптоматическое лечение.
Форма выпуска и упаковка
По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.
По 2 или 10 контурных ячейковых упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона коробочного.
Условия хранения
Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.
Хранить в местах, недоступных для детей!
Срок хранения
3 года
Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
По рецепту
Саудалық атауы
Кеторол®
Халықаралық патенттелмеген атауы
Кеторолак
Дәрілік түрі Үлбірлі қабықпен қапталған 10 мг таблеткалар
Құрамы
Бір таблетканың құрамында
белсенді зат – 10 мг кеторолак трометамині
қосымша заттар:
микрокристалды целлюлоза (102 типі), желатинделген жүгері крахмалы, жүгері крахмалы, сусыз коллоидты кремнийдің қостотығы, магний стеараты
қабықтың құрамы: Опадри 03К51148 жасыл (гипрометилцеллюлоза (6срs), титанның қостотығы Е171, триацетин/глицерин, темірдің (III) сары тотығы Е172, FD & С №1 бояғышы (бриллиантты көк FCF, алюминий лагы 11-13%)
Сипаттамасы
Дөңгелек пішінді, екі жақ беті дөңес, зәйтүн түсті жасыл үлбірлі қабықпен қапталған, бір жақ бетінде нақышталған "S" жазуы және басқа жақ беті тегіс, диаметрі (8.20 ± 0.20) мм және қалыңдығы (3.50 ± 0.20) мм таблеткалар.
Фармакотерапиялық тобы
Қабынуға қарсы және ревматизмге қарсы препараттар. Қабынуға қарсы стероидты емес препараттар. Сірке қышқылының туындылары. Кеторолак
АТХ коды М01АВ15
Фармакологиялық қасиеттер Фармакокинетикасы
Кеторолак трометамин ауыруды басатын әсері бар S формасымен [-]S- және [+]R- энантиометриялық рацемиялық формалар қоспасы болып табылады.
Ішке қабылдаған кезде кеторолак асқазан-ішек жолынан жақсы сіңеді. 10 мг дозаны ашқарынға қабылдағаннан кейін 40 минуттан соң қан плазмасындағы ең жоғарғы концентрацияға (0,7-1,1 мкг/мл) жетеді. Майы мол тағамдар Сmax-ты төмендетеді және оған жетуді 1 сағатқа кідіртеді. Таралу көлемінің аз болуына (<0,3 л/кг) байланысты, Кеторол®плазма ақуыздарымен толық дерлік (>99%) байланысады.
Ішу арқылы қабылдаған кездегі тепе-тең концентрацияға жету уақыты – тәулігіне 4 рет қабылдаған кезде 24 сағат. Ішке 10 мг қабылдаған кезде ол 0,39 – 0,79 мкг/мл құрайды.
Қан плазмасында айналымында болатын заттың барлығы дерлік кеторолак (96%) немесе оның фармакологиялық тұрғыдан белсенді емес метаболиті р-гидроксикеторолак болып табылады.
Кеторолак негізінен кеторалак пен оның метаболиттерін бөлу арқылы шығарылады. Несепте препараттың енгізілген дозасының 92%-на дейін, 40%-ы метаболиттер түрінде, 60%-ы өзгермеген зат ретінде, енгізілген дозаның 6%-ы нәжіс массасы арқылы анықталады. Пепарат 10 % плацентарлық бөгет арқылы өтеді. Аз концентрацияларда емшек сүтінде анықталған. Гематоэнцефалдық бөгет арқылы нашар өтеді. S-энантиомер 5 сағ (СО±1.7) R-энантиомерге қарағанда 2.5 сағ (СО ±0.4) 2 есе тез шығарылады және клиренсі препараттың енгізу жолына байланысты емес, плазмалық концентрациялар қатынасы S/R әр дозадан соң уақыт өте келе төмендейді. Метаболиттердің айтарлықтай ауыруды басатын белсенділігі бар.
Қартаң жастағы (65 жастан асқан) науқастарда жартылай шығарылуының терминальді фазасы, жас пациенттердегі осындаймен салыстырғанда, 7 сағатқа дейін (4,3 сағаттан 8,6 сағатқа дейін) артады. Жалпы плазмалық клиренсі жас адамдардағымен салыстырғанда, орта есеппен 0,019 л/сағ/кг-ге дейін төмендеуі мүмкін.
Бүйрек жеткіліксіздігі
Бүйрек функциясы зақымдалғанда кеторолактың шығарылуы баяулайды, мұны 6 және 19 сағат аралығын құрайтын (жеткіліксіздік дәрежесіне байланысты) жартылай шығарылу кезеңінің ұзаруы айғақтайды және жас дені сау еріктілермен салыстырғанда жалпы плазмалық клиренсінің төмендеуіне әкеледі.
Егде жастағыларда және бүйрек жеткіліксіздігі бар популяцияда (r=0.5) креатинин клиренсі мен кеторолак трометаминнің жалпы клиренсі арасында байланысу нашар.
Бүйрек ауруы бар пациенттерде әрбір энантиомердің қисығы астындағы ауданы дені сау еріктілермен салыстырғанда шамамен 100% артқан. Таралу көлемі S-энантиомер үшін сіңіріледі және R-энантиомер бойынша 1/5 жоғарылайды. Кеторолак трометаминнің таралу көлемінің жоғарылауы байланыспаған фракцияның жоғарылағанын білдіреді.
Шығарылу жылдамдығы, бүйрек функциясының бұзылуы ауыр науқастарды қоспағанда, бүйрек функциясының бұзылу дәрежесіне шамамен пропорционалды дәрежеде азаяды. Мұндай науқастарда кеторолактың плазмалық клиренсі бүйрек зақымдалуының осы дәрежесі үшін күтілетін дәрежеден біршама жоғары болады.
Бауыр жеткіліксіздігі
Жартылай шығарылу кезеңі, қисық астындағы аудан есебінде елеулі айырмашылық жоқ.
Фармакодинамикасы
Кеторол® – ауыруды басатын және қабынуға қарсы әсері бар стероидты емес қабынуға қарсы дәрі (ҚҚСД). Кеторолдың әсер етуінің негізгі механизмі, басқа да ҚҚСД сияқты, оның фармакологиялық әсерінен – простагландиндер синтезінің тежелуінен көрінеді. ҚҚСД шеткеріде өте белсенді.
Кеторол® тыныштандыратын немесе анксиолитикалық әсер көрсетпейді. Кеторолак трометаминнің биологиялық белсенділігі S формасымен байланысқан. Кеторолдың ауыруды басатын шектік әсері 2-3 сағаттан соң туындайды.
Қолданылуы
- орташа және күшті айқындылық дәрежесіндегі жедел ауыру синдромын қысқа мерзімде басуда, сондай-ақ операциядан кейінгі кезеңде апиындық анальгетиктермен қажетті анальгезияда
Қолдану тәсілі және дозалары
Пайдалану туралы шешім қабылдағанға дейін Кеторол препаратын қолданудың әлеуетті пайдасы мен қауіптерін мұқият қарастырып алу керек.
Кеторол инъекциясымен және Кеторол таблеткаларымен жалпы емдеу ұзақтығы жағымсыз реакциялардың жиілігі мен ауырлығының арту қаупіне байланысты 5 күннен аспауы тиіс.
- 18-ден 64 жасқа дейінгі пациенттер үшін
Кеторол таблеткаларын бір рет 20 мг (2 таблетка) қабылдайды, кейін күніне 40 мг-ден асырмай күніне 4 рет 4-6 сағаттан кейін 10 мг (1 таблетка) қолданады.
- бүйрек жеткіліксіздігі бар және/немесе салмағы < 50 кг ≥ 65 жастағы пациенттер үшін:
Кеторол таблеткаларын бір рет 10 мг (1 таблетка), кейін күніне 40 мг-ден асырмай күніне төрт рет 4-6 сағаттан кейін 10 мг (1 таблетка) қолданады.
Ең төменгі тиімді дозаны пайдалану қажет.
4-6 сағат дозалау аралығын қысқартуға болмайды.
Жағымсыз әсерлері
Препарат дозасының жоғарылауымен жағымсыз реакциялардың жиілігі мен ауырлығының қаупі де арта түседі. Пациенттерге асқазан-ішек жолы шырышының ойық жаралануы, қан кету және тесілуі, операциядан кейін қан кету, жедел бүйрек жеткіліксіздігі, анафилаксиялық және анафилактоидты реакциялар, бауыр жеткіліксіздігі сияқты препараттың күрделі жағымсыз реакциялары туралы ескерту қажет.
Кеторол немесе басқа да қабынуға қарсы стероидты емес дәрілер (ҚҚСД) қабылдайтын пациенттерде төмендегілер барынша жиі(пациенттердің шамамен 1%-дан 10%-ға дейін) байқалды:
- асқазан-ішек жолы тарапынан: іштің ауыруы*, іш қату/диарея диспепсия*, метеоризм, асқазан-ішек жолының (асқазан/ он екі елі ішек) ойық жара ауруы, асқазан-ішектен қан кету /тесілуі, қыжыл, жүрек айнуы *, стоматит, құсу.
- басқа жүйелер тарапынан: бүйрек функциясының бұзылуы, анемия, бас айналу, ұйқышылдық, ісінулер, бауыр ферменттері мөлшерінің ұлғаюы, бас ауырулары*, гипертония, қан кету уақытының ұзаруы, қышыну, тері бөртпелері, құлақтағы шуыл, тершеңдік.
* Ауру 10%-ға қарағанда жоғары
Келесі жағымсыз құбылыстар туралы қосымша хабарланды:
Жалпы реакциялар: қызба, инфекциялар, сепсис
Жүрек-қантамыр жүйесі тарапынан: жүрек жеткіліксіздігі, тахикардия (жүректің жиі соғуы),бозару, естен тану.
Тері реакциялары: алопеция, жарыққа сезімталдық, есекжем.
Асқазан-ішек жолы: анорексия, ауыздың құрғауы, кекіру, эзофагит, шөлдеу, гастрит, глоссит, гепатит, тәбеттің жоғарылауы, сарғаю, ректальді қан кету.
Қан және лимфа жүйесі: экхимоздар, эозинофилия, эпистаксис, лейкопения, тромбоцитопения.
Метаболизмдік бұзылулар: салмақтың өзгеруі.
Жүйке жүйесі: сананың шатасуы, үрей, астения, депрессия, эйфория, экстрапирамидалық симптомдар, елестеулер, гиперкинезия, ойды жинақтау алмау, ұйқысыздық, күйгелектік, парестезия, ұйқышылдық, ступор, тремор, бас айналуы, дімкәстік.
Ұрпақ өрбіту жүйесі (әйелдер): бедеулік.
Тыныс алу жүйесі: демікпе, жөтел, ентігу, өкпенің ісінуі, суық тию.
Сезу мүшелері: дәм сезудің бұзылуы, көрудің бұзылуы, естудің нашарлауы.
Урогенитальді жол: цистит, дизурия, гематурия, несеп шығару жиілігінің артуы, интерстициальді нефрит, олигурия / полиурия, протеинурия, бүйрек жеткіліксіздігі, несептің іркілуі.
Сирек бақыланатын жағымсыз реакциялар мыналар:
Жалпы реакциялар: Квинке ісінуі, өлім, анафилаксия, анафилактоидты реакциялар сияқты аса жоғары сезімталдық реакциялары, көмейдің ісінуі, тілдің ісінуі, миалгия
Жүрек-қантамыр жүйесі: аритмия, брадикардия, кеуденің ауыруы, қызару, гипотония, миокард инфарктісі, васкулит.
Тері реакциялары: эксфолиативтік дерматит, мультиформалыэритема, Лайелл синдромы, Стивенс-Джонсон синдромын және уытты эпидермальді некролизді қоса, буллездік реакциялар.
Асқазан-ішек жолы: жедел панкреатит, бауыр жеткіліксіздігі, спецификалық емес ойық жаралы стоматит, ішектің қабыну ауруының өршуі (ойық жаралы колит, Крон ауруы).
Қан және лимфа жүйесі: агранулоцитоз, апластикалық анемия, гемолиздік анемия, лимфаденопатия, панцитопения, операциядан кейінгі қан кету.
Метаболизмдік бұзылулар: гипергликемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.
Жүйке жүйесі: асептикалық менингит, құрысулар, кома, психоз.
Тыныс алу жүйесі: бронх түйілуі, тыныстың тарылуы, пневмония
Сезу мүшелері: конъюнктивит
Урогенитальді жол: гематурия және/немесе азотемиямен бүйірдің ауыруы, гемолиздік уремиялық немесе онсыз синдром.
Қолдануға болмайтын жағдайлар
- кеторолакқа немесе басқа да қабынуға қарсы стероидты емес препараттарға жоғары сезімталдық
- бронх демікпесінің, мұрын және мұрын маңы қойнауларының қайталанатын полипозының және ацетилсалицил қышқылы немесе басқа да ҚҚСП (оның ішінде анамнезде) толық немесе толық емес біріктірілімі
- ҚҚСП (анамнезде) қабылдаумен туындаған есекжем, ринит
- пиразолон қатарының дәрілік заттарын көтере алмаушылық
- гиповолемия (оны туындатқан себептерге байланыссыз)
- расталғангиперкалиемия
- асқазан-ішек жолының өршу фазасындағы эрозиялық- ойық жаралы зақымдануы, асқазан-ішектен қан кету, соның ішінде анамнезде
- ішектің қабыну аурулары
- гипокоагуляция (соның ішінде гемофилия)
- қан түзудің бұзылуы
- бүйректің ауыр жеткіліксіздігі (креатинин клиренсі 30 мл/мин төмен)
- бауырдың ауыр жеткіліксіздігі немесе бауырдың белсенді аурулары
- басқа қабынуға қарсы стероидты емес дәрілермен бір мезгілде қолдану
- пробенецидпен бір мезгілде қабылдау
- пентоксифиллинмен бір мезгілде қабылдау
- қан кетудің дамуының жоғары қаупі (соның ішінде операциядан кейін)
- күмәнді немесе расталған цереброваскулярлық қан кету, геморрагиялық диатез
- тұқым қуалайтын фруктоза көтере алмаушылығы, лапп-лактаза ферментінің тапшылығы, глюкозо-галактоза мальабсорбциясы бар адамдарға
- жүктілік, босану және лактация кезеңі
- 18 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдер (қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған)
- кез келген күрделі операция алдында профилактикалық анальгетик ретінде
- коронарлық шунттауда операциядан кейінгі ауыруды емдеу үшін
Кеторолакты қан кетудің жоғары қаупіне байланысты анестезияны демейтін премедикацияға арналған дәрі ретінде және хирургиялық операция кезінде ауыруды басу үшін қолдануға болмайды.
Кеторолак созылмалы ауыруды емдеу үшін қолданылмайды.
Дәрілермен өзара әрекеттесуі
Кеторолак адамның плазма ақуыздарымен күшті байланысу дәрежесін көрсетеді (орта есеппен 99,2%), бұл ретте байланысуы концентрацияға тәуелді емес.
Мына дәрілік заттарды бірге қолдану ұсынылмайды:
Кеторолакты циклооксигеназа-2 селективті тежегіштерін қоса, ASA = АСК (ацетилсалицил қышқылы, аспирин) негізіндегі басқа препараттармен немесе басқа ҚҚСД (қабынуға қарсы стероидты емес дәрілермен) пайдалануға болмайды, себебі мұндай жағдайда ҚҚСП әсерімен байланысты күрделі жағымсыз реакциялардың индукциялау қаупі жоғары болуы мүмкін (қолдануға болмайтын жағдайлар бөлімін қараңыз).
Кеторолак тромбоциттер агрегациясын тежейді, тромбоксан концентрациясын төмендетеді және қан кету ұзақтығын арттырады. Аспириннің ұзаққа созылған әсеріне қарағанда тромбоциттер функциясы кеторолакты қолдануды тоқтатқаннан кейін 24-48 сағат ішінде қалыпты жағдайға қайта келеді.
Варфарин сияқты антикоагулянттармен бірге кеторолакты қолдануға болмайды, себебі ҚҚСД мен антикоагулянттарды бірге қолдану антикоагуляциялық әсердің күшеюін туғызуы мүмкін (қолдануға болмайтын жағдайлар бөлімін қараңыз).
Зерттеулер кеторолак пен варфариннің немесе гепаринмен өзара әрекеттесуінің елеулі дәрежесін көрсетпесе де, кеторолак пен гемостазға әсер ететін емдік препараттарды, соның ішінде антикоагулянттардың (варфариннің) емдік дозаларын, гепариннің және декстрандардың профилактикалық төмен дозаларын (12 сағат сайын 2500-5000 бірлік) бір мезгілде пайдаланумен қан кетудің жоғары қаупі байланысты болуы мүмкін.
Қолда бар мәліметтер бойынша простагландиндер синтезін тежейтін кейбір дәрілік заттарды пайдаланғанда плазмада литий концентрациясының артуына әкелетін литийдің бүйректік клиренсінің тежелуі байқалады. Кеторолактың көмегімен емдеу барысында плазмада литийдің жоғары концентрациясының жағдайлары тіркелген.
Қан плазмасында кеторолак концентрациясының және оның жартылай ыдырау кезеңінің артуы салдарынан пробенецидті кеторолакпен бір мезгілде қолдануға болмайды.
ҚҚСД мифепристонды қолданғаннан кейін сегіз-он екі күн ішінде пайдалануға болмайды, себебі ҚҚСД мифепристон әсерін әлсіретуі мүмкін.
Кеторолакты окспентифиллинмен бір мезгілде қолданғанда қан кетуге жоғары бейімділік туындайды.
Кеторолды басқа дәрілік заттармен бір мезгілде сақтықпен қолдану керек:
Барлық ҚҚСД сияқты асқазан-ішек жолында ойық жаралану немесе қан кету дамуының жоғары қаупі салдарынан препаратты кортикостероидтармен бірге қолданғанда сақ болу керек (Айрықша нұсқаулар бөлімін қараңыз).
Тромбоцитке қарсы агенттер және серотонинді кері қармау селективті тежегіштері (SSRI=СИОЗС) ҚҚСД-мен біріктірілген жағдайда асқазан-ішектен қан кету дамуының қаупі жоғарылайды (Айрықша нұсқаулар бөлімін қараңыз).
Әдеби деректер бойынша простагландиндер синтезін тежейтін кейбір дәрілік заттар метотрексат клиренсін төмендетеді және осылайша оның уыттылығын арттыруы мүмкін.
Кеторолак трометамин дигоксиннің қан ақуыздарымен байланысуына әсер етпейді. In vitro зерттеулер салицилаттың емдік концентрцияларында (300 мкг / мл) кеторолактың байланысуы шамамен 99,2% -дан 97,5%-ға төмендегенін көрсетті, бұл қан плазмасында байланыспаған кеторолактың есептік екі есе ұлғаюын білдіреді. Дигоксиннің, варфариннің, ибупрофеннің, напроксеннің, пироксикамның, ацетаминофеннің (парацетамол), фенитоиннің және толбутамидтің емдік концентрациялары кеторолактың ақуыздармен байланысуына әсер етпейді.
Несеп айдайтын дәрілермен бірге қолдану диурездік әсердің төмендеуіне және ҚҚСД нефроуыттылқ даму қаупінің жоғарылауына әкелуі мүмкін.
Барлық ҚҚСД сияқты препаратты нефроуыттылық дамуы қаупінің жоғарылауы салдарынан циклоспоринді қатар пайдаланғанда сақтықпен қолдану керек.
ҚҚСД такролимуспен бірге қолданған жағдайда нефроуыттылықтың даму қаупі бар.
ҚҚСД диуретиктер мен гипертензияға қарсы дәрілік заттардың әсерін төмендетуі мүмкін. ACE = АӨФ (ангиотензин өзгертуші фермент) тежегіштерін және/немесе ангиотензин II рецепторлары антагонистерін ҚҚСД-мен бірге қолданған кезде әдетте қайтымды болып табылатын жедел бүйрек жеткіліксіздігінің даму қаупі бүйрек функциясы бұзылған кейбір пациенттерде жоғары болуы мүмкін (мысалы, сусызданған пациенттерде немесе егде жастағы пациенттерде).
Демек, дәрілік заттардың біріктірілуі, әсіресе, егде жастағы адамдарда сақтықпен жүзеге асырылуы тиіс. Пациенттерге тиісінше (мүмкіндігінше нақты) доза есептелінуі тиіс, бұл ретте қатар жүретін емнің басында және кейінгі кезеңде ауық-ауық бүйрек функциясына мониторинг жүргізуге назар аудару керек.
ҚҚСД жүрек гликозидтерімен бірге қолданғанда жүрек жеткіліксіздігін ушықтыруы, GFR = СКФ (шумақтық сүзілу жылдамдығы) төмендетуі және плазмада жүрек гликозидтері деңгейін арттыруы мүмкін.
Кеторолак операциядан кейінгі ауыруды жеңілдету үшін қолданылғанда қатар жүретін апиындық анальгезияға қажеттілікті төмендетіні көрсетілген.
Жануарларға жүргізілген деректер ҚҚСД хинолонды қатардағы антибиотиктерді қолданумен байланысты құрысулардың даму қаупін арттыруы мүмкіндігін көрсетті. Бір мезгілде ҚҚСД және хинолондар қабылдайтын пациенттерде құрысулар даму қаупінің жоғарылауын туындауы мүмкін.
ҚҚСД зидовудинмен бірге қолдану гематологиялық уыттылық қаупін арттырады. Зидовудинмен және ибупрофенмен бір мезгілде ем қабылдайтын HIV (+) = АИТВ гемофилиясы бар науқастарда гемартроз (буындар қуысында қанның жинақталуы) және гематомалар қаупінің жоғарылауын растайтын деректер бар.
Эпилепсияға қарсы препараттармен (фенитоин, карбамазепин) бірге қабылдағанда ұстамалар жиілігі артады. Психотроптық препараттармен (флуоксетин, тиотиксин, алпразолам) бір мезгілде қабылдағанда науқастарда елестеулер пайда болады.
Кеторол мен деполяризацияламайтын бұлшықет релаксанттарын бір мезгілде қабылдағанда науқастарда ентігу пайда болады.
Айрықша нұсқаулар
ҚҚСД тромбоциттер агрегациясын төмендететіндіктен, кеторолакты қанды ұйыту жүйесінің бұзылуы бар науқастарға сақтықпен тағайындау қажет.
Бақылау симптомдарына сәйкес қысқа уақыт кезеңінде ең төменгі тиімді дозаны қолданғанда жағымсыз әсерлер төмендетілуі мүмкін.
Асқазан-ішек ойық жаралары, қан кету және тесілуі
Қабынуға қарсы стероидты емес препараттармен, соның ішінде кеторолакпен емдеуді қолдану салдарынан өліммен аяқталуы мүмкін және ескерту симптомдарымен немесе онсыз немесе анамнезінде асқазан-ішек жолына қатысты алдыңғы күрделі проблемаларсыз емдеу барысында кез келген уақытта туындауы мүмкін асқазан-ішектің ойық жаралары, қан кету және тесілуі туралы хабарланған.
Асқазан-ішек жолынан клиникалық күрделі қан кетулердің жоғары көрсеткіштері парентеральді апиындарды қабылдаған пациенттермен салыстырғанда кеторолактың 90 мг-ден астам орташа тәуліктік дозасын бұлшықет ішіне қабылдаған 65 жастан кіші пациенттерде байқалды.
Егде жастағы адамдарда өліммен аяқталуы мүмкін асқазан-ішектен қан кету және тесілуін емдеуге қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды қолдану салдарынан жағымсыз әсерлердің туындау жиілігі жоғары. Асқазан-ішек жолынан қан кету, ойық жаралануы немесе тесілуінің туындау қаупі анамнезінде, әсіресе қан кетумен немесе тесілумен асқынған ойық жарасы бар пациенттерде немесе егде жастағы адамдарда вена ішіне енгізгенде қабынуға қарсы стероидты емес препараттардың, соның ішінде кеторолактың дозасын арттырумен бірге артады. Клиникалық күрделі асқазан-ішектен қан кету қаупі дозаға байланысты. Мұндай пациенттерге емді өте аз қолжетімді дозадан бастау керек. Мұндай пациенттер үшін, сондай-ақ аспиринді аз дозада немесе асқазан-ішек жолы үшін қауіпті жоғарылататын басқа препараттарды бір мезгілде қабылдауды қажет ететін пациенттер үшін цитопротекторлармен (мысалы, Мизопростолмен немесе протондық помпа тежегіштерімен) біріктірілген ем тағайындалуы мүмкін. Асқазан-ішектен қан кету туындауының бұл жасқа байланысты қауіп тобы барлық қабынуға қарсы стероидты емес препараттарға тән болып табылады. Жас пациенттермен салыстырғанда егде жастағы адамдарды плазмадан жартылай шығарылу кезеңі жоғары және кеторолактың плазмалық клиренсі қысқартылған. Препарат дозалары арасында барынша ұзақ аралық болу ұсынылады.
Қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды анамнезінде ішектің қабыну аурулары (ойық жаралы колит, Крон ауруы) бар пациенттерге сақтықпен тағайындау керек, себебі бұл жай-күйлер нашарлауы мүмкін. Анамнезінде асқазан-ішек уыттылығы бар пациенттер, әсіресе егде жастарында емдеудің бастапқы сатыларында барлық әдеттен тыс құрсақішілік симптомдар (әсіресе асқазан-ішектен қан кету) туралы хабарлап тұруы тиіс. Кеторолакты вена ішіне қабылдайтын пациенттерде асқазан-ішектен қан кету немесе ойық жаралануы туындағанда ем тоқтатылуы тиіс.
Пероральді қолдануға арналған кортикостероидтар, серотонинді кері қармау жеке тежегіштері немесе аспирин сияқты тромбоцитке қарсы препараттар сияқты ойық жараның немесе қан кетудің туындау қаупін арттыруы мүмкін препараттарды бір мезгілде қабылдайтын пациенттерге сақ болу ұсынылады.
Варфарин сияқты антикоагулянттар қабылдайтын пациенттерге препаратты пайдалануға болмайды.
Басқа да қабынуға қарсы стероидты емес препараттар сияқты пациенттер пайызы мен оларда асқазан-ішек асқынуларының туындау дәрежесі дозаны арттыру және вена ішіне енгізгенде кеторолакпен емдеу курсының ұзақтығы салдарынан жоғарылауы мүмкін. Клиникалық күрделі асқазан-ішектен қан кету туындау қаупі препарат дозасына байланысты. Бұл, әсіресе, вена ішіне кеторолактың 60 мг-ден астам орташа тәуліктік дозасын қабылдайтын пациенттерге қатысты. Анамнезінде ойық жара ауруы кеторолакпен ем қабылдаған кезде күрделі асқазан-ішек асқынуларының туындау мүмкіндігін арттырады.
Гематологиялық әсерлер
Коагуляцияның бұзылуы бар пациенттерге Кеторолакты қабылдауға болмайды. Антикоагуляциялық ем қабылдайтын пациенттер Кеторолакты осы препараттармен бір мезгілде қабылдағанда қан кетулер туындауының қауіп тобында болады. Кеторолак пен гепариннің төменгі профилактикалық дозасын (12 сағат сайын 2500 - 5000 бірлік), сондай-ақ декстранды бір мезгілде қолдану түпкілікті зерттелмеген, сондықтан қан кету туындау ықтималдығының жоғары болуына себеп болуы мүмкін. Антикоагулянттар немесе төмен дозалы гепарин қабылдайтын пациенттерге кеторолакты қолдануға болмайды. Гемостазға жағымсыз әсер көрсететін басқа препараттарды қабылдайтын пациенттер Кеторолакты қолданған кезде бақылауда болуы тиіс. Бақылау клиникалық зерттеулерде клиникалық маңызды операциядан кейінгі қан кету жиілігі 1%-дан аз болды.
Кеторолак тромбоциттер агрегациясын тежейді және қан кету уақытын арттырады. Қан ұюы қалыпты пациенттерде коагуляция уақыты артты, бірақ екіден он бір минутқа дейінгі қалып шегінде болды. Аспиринді қолданудан болатын ұзақ әсерге қарағанда тромбоциттік функция кеторолакты қолдануды тоқтатқаннан кейін 24-тен 48 сағатқа дейінгі уақытта қалпына келеді.
Бұлшықет ішіне немесе вена ішіне енгізген кезде Кеторолакты операция барысында пайдаланумен байланысты операциядан кейінгі ерте қан кетулер туралы хабарламалар бар. Осылайша, кеторолак қан кету туындауының үлкен қаупімен операциялар болған пациенттерде қолданылмауы тиіс. Гемостаз көрсеткіштерінің ауытқуын болдырмайтын жағдайларда, мысалы, косметикалық немесе біркүндік хирургияда, простата немесе тонзилэктомия резекциясында аса сақ болу керек. Кеторолакты қолданған кезде жарадан қан кету және мұрыннан қан кету белгілері туралы хабарланған. Дәрігерлер кеторолактың және циклооксигеназаны тежейтін басқа да қабынуға қарсы стероидты емес дәрілердің фармакологиялық ұқсастығына, сондай-ақ, әсіресе егде жастағы адамдарда қан кету туындау қаупіне мұқият болуы тиіс.
Тері реакциялары
Қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды қолданумен байланысты эксфолиативті дерматит, Стивенс - Джонсон синдромы және уытты эпидермальді некролизді қоса, кейбірі өліммен аяқталатын күрделі тері реакциялары туралы өте сирек хабарланды. Осындай реакциялардың туындауы бойынша қауіп тобындағы пациенттер емнің басында анықталған: мұндай реакциялар көп жағдайда емнің алғашқы айында туындаған. Тері бөртпесі, шырыштың зақымдалуы немесе препаратқа аса жоғары сезімталдықтың басқа белгілері пайда болғанда кеторолакпен емдеу тоқтатылуы тиіс.
Жүйелі қызыл жегі және Шарп синдромы
Жүйелі қызыл жегісі және Шарп синдромы бар пациенттер асептикалық менингит туындауының қауіп тобында болады.
Кардиоваскулярлық патологияларда натрийдің/сұйықтықтың іркілісі және шеткері ісінулер
Анамнезінде артериялық гипертензиясы және/немесе жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттерге сақтықпен қарау керек, себебі қабынуға қарсы стероидты емес препараттармен емдеумен байланысты сұйықтықтың іркілуі және ісіну туралы хабарланған.
Кеторолакты қоса, қабынуға қарсы стероидты емес препараттар қабылдаған кейбір пациенттерде сұйықтықтың іркілуі, артериялық гипертензия және шеткері ісіну байқалған,сондықтан бұл препаратты жүрек жеткіліксіздігі, артериялық гипертензиясы немесе осыған ұқсас патологиялары бар пациенттерге сақтықпен қолдану керек.
Препараттың кардиоваскулярлық және цереброваскулярлық әсері
Анамнезінде гипертензиясы және/немесе жеңіл немесе орташа конгестивтік жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттерге тиісті мониторинг жүргізу және кеңес беру қажет, себебі қабынуға қарсы стероидты емес препараттар қабылдау салдарынан сұйықтықтың іркілісі және ісіну туралы хабарланған.
Эпидемиологиялық деректер коксибтерді немесе кейбір қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды (әсіресе жоғары дозаларда) артериялық тромбоздық асқынулардың (мысалы, миокард инфрактісі немесе инсульт) туындау қаупінің азғана жоғарылауына себеп болу мүмкіндігін болжауға негіз бола алады. Кеторолак миокард инфарктісі сияқты тромбоздық асқынулардың мөлшерін арттыру қабілетін анықтамағанына қарамастан, жеткіліксіз болса да деректер бар, соның негізінде кеторолакты қолданған кезде мұндай қауіпті жоққа шығару керек.
Бақыланбайтын артериялық гипертензиясы, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі, белгіленген ишемиялық жүрек ауруы, шеткері артериялық ауруы және/немесе цереброваскулярлық бұзылыстары бар пациенттер кеторолакты тек мұқият тексеруден өткеннен кейін ғана қабылдаулары тиіс. Осыған ұқсас шешім кардиоваскулярлық аурулардың (мысалы, гипертензия, гиперлипидемия, қант диабеті және шылым шегу) туындау қауіп факторы бар пациенттерді емдегенге дейін қабылдануы тиіс.
Кардиоваскулярлық бұзылулар, бүйрек пен бауыр функциясының бұзылуы
Қан көлемі және/немесе бүйректік қан ағымының әлсіреуіне себеп болуы мүмкін патологиясы бар пациенттерді сақтықпен қарау керек, мұнда бүйректік простагландиндер бүйректік перфузияны қамтамасыз еткенде демеуші рөл атқарады. Мұндай пациенттерде қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды қолдану препарат дозасына байланысты бүйректік простагландин құрылымының әлсіреуіне себеп болуы және анық бүйрек жеткіліксіздігіне түрткі болуы мүмкін. Қан жоғалту немесе қатты сусыздану салдарынан салмақ жоғалтқан пациенттер, бүйрек функциясы бұзылған, жүрек жеткіліксіздігі бар, бауыр функциясы бұзылған пациенттер, егде жастағы адамдар және диуретиктер қабылдайтын пациенттерде мұндай реакцияның зор қаупі болады. Мұндай пациенттердің бүйрек функциясын бақылап отыру керек. Әдетте қабынуға қарсы стероидты емес препараттармен емді тоқтатқаннан кейін артынша емдеуді бастар алдындағы жай-күйге дейін сауығады. Гиповолемияны туғызатын операция кезінде жоғалған сұйықтық/қанды қалпына келтірудің бұзылуы бүйректік дисфункцияға себеп болуы мүмкін, ол өз кезегінде Кеторолакты қолданған кезде күшеюі мүмкін. Сондықтан, дегидратация түзетілуі және пациент қалпына келгенге дейін маман сарысу мочевинасын және креатининді, диурезді қатаң бақылау ұсынылады. Бүйректік диализдегі пациенттер үшін кеторолак клиренсі қалыпты көрсеткіштің шамамен жартысына дейін қысқартылған және уақытша жартылай шығарылу кезеңі шамамен 3 есе жоғарылады.
Бүйрекке әсері
Басқа да қабынуға қарсы стероидты емес препараттар сияқты кеторолак бүйрек функциясы бұзылған немесе анамнезінде бүйрек ауруы бар пациенттерге сақтықпен қолданылуы тиіс, себебі ол простагландиндер синтезінің күшті әсер ететін тежегіші болып табылады. Бүйректік простагландиндер бүйрек перфузиясын демеуге маңызды рөл атқаратын айналымдағы қан және/немесе бүйректік қан ағымы көлемінің қысқаруын туғызатын патологиясы бар пациенттерде кеторолакты және басқа да қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды қолданғанда нефроуыттылық анықталғандықтан, сақ болу керек.
Мұндай пациенттерде кеторолакты немесе басқа да қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды қолдану дозаға байланысты простагландиннің бүйректік құрылымының қысқаруына түрткі болуы және анық бүйрек жеткіліксіздігін немесе декомпенсацияланған бүйрек жеткіліксіздігін туғызуы мүмкін. Мұндай реакция туындауының үлкен қаупі бүйрек функциясының бұзылуы, гиповолемия, жүрек жеткіліксіздігі, бауыр функциясының бұзылуы бар пациенттерде, сондай-ақ диуретиктер қабылдайтындарда және егде жастағы пациенттерде болады. Кеторолакты немесе басқа да қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды қабылдауды тоқтатқаннан кейін әдетте препаратты қабылдау басталар алдындағы жай-күйге дейін сауығуы тиіс.
Простагландиндер синтезін баяулататын басқа препараттар сияқты препараттың бір дозасын қолданғаннан кейін туындауы мүмкін кеторолак трометамол қолдану аясында сарысу мочевинасының, креатининнің және калийдің жоғарылауы туралы хабарланған.
Бүйрек функциясы бұзылған пациенттер: Кеторолак трометамол мен оның метаболиттері бірінші кезекте бүйрек арқылы шығарылатындықтан, бүйрек функциясының орташа және ауыр бұзылуы бар пациенттерге (сарысулық креатинин 160 мкмоль/л-ден артық) Кеторолакты қабылдауға болмайды. Бүйрек функциясының әлсіздеу бұзылуы бар пациенттер кеторолактың төмен дозасын қабылдауы тиіс (бұлшықет ішіне немесе вена ішіне тәулігіне 60 мг аспайтын) және олардың бүйректік статусы дәрігердің ұдайы бақылауында болуы тиіс.
Бауыр функциясы бұзылған пациенттер үшін пайдалану: Цирроз салдарынан бауыр жеткіліксіздігі бар пациенттерде кеторолак клиренсінде немесе жартылай шығарылу кезеңінде ешқандай клиникалық маңызды өзгерістер байқалмаған.
Бауыр функциясының бір немесе бірнеше көрсеткіштерінің шектік жоғарылауы көрініс беруі мүмкін. Бұл бұзылулар ауыспалы болуы, өзгеріссіз қалуы немесе емді жалғастырумен бірге үдеуі мүмкін. Қан сарысуында аланин-аминотрансферазаның немесе аспартатаминотрансферазаның елеулі жоғарылауы (қалыптан 3 есе жоғары) бақылау клиникалық сынақтарында 1%-дан аз пациентте көрініс берді. Бауыр ауруларымен байланысты дамитын клиникалық белгілер немесе симптомдарда немесе немесе жүйелік көріністер, аурулар пайда болғанда Кеторолакты қабылдауды тоқтату керек.
Анафилаксиялық (жалған анафилаксиялық) реакциялар
Анафилаксиялық (жалған анафилаксиялық) реакциялар (анафилаксияны, бронх түйілуін, гиперемияны, бөртпелерді, гипотонияны, ларингеальді ісінуді және Квинке ісінуін қоса, бірақ мұнымен шектелмей) аспиринге, анамнезінде вена ішіне енгізгенде басқа да қабынуға қарсы стероидты емес препараттарға немесе кеторолакқа аса жоғары сезімталдығы бар пациенттерде және анамнезінде осындайы жоқ пациенттерде көрініс беруі мүмкін. Мұндай құбылыстар анамнезінде Квинке ісінуі, бронх түйілуі реактивтілігі (мысалы, демікпе) немесе мұрын полиптері бар пациенттерде де көрініс беруі мүмкін. Анафилаксия сияқты, жалған анафилаксиялық реакциялар өліммен аяқталуы мүмкін. Осылайша, кеторолак анамнезінде демікпесі бар пациенттер, сондай-ақ мұрын полиптерінің ашық айқындалған немесе ішінара синдромы, Квинке ісінуі және бронх түйілуі бар пациенттер үшін қолданылмауы тиіс.
Сақтық шаралары және ұрпақ өрбіту функциясына әсері
Циклооксигеназа /простагландин синтезін баяулататын басқа препараттар сияқтыКеторолакты пайдалану ұрпақ өрбіту функциясын бұзуы мүмкін, соның салдарынан препаратты жүкті болғысы келетін әйелдерге қабылдау ұсынылады. Жүкті болудың қиындықтарымен немесе ұрпақ өрбіту функциясына қатысты тексерілудегі әйелдерге Кеторолакты қолдануды тоқтату керек.
Сұйықтықтың іркілуі және ісіну
Кеторолакты қолданған кезде сұйықтықтың іркілуі, гипертензия және ісіну туралы хабарланған, сондықтан препаратты жүрек жеткіліксіздігі, гипертензиясы немесе ұқсас жай-күйлер бар пациенттерге сақтықпен қолдану керек.
Метотрексатты бір мезгілде сақтықпен қолдану ұсынылады, себебі простагландин синтезін баяулататын кейбір препараттар метотрексат клиренсін төмендеткен және оның уыттылығын күшейтті.
Дәрілік препаратты шамадан тыс қолдану және оған тәуелділік
Кеторолак тәуелділік туғызбайды. Препаратты қабылдауды тоқтатумен байланысты және кеторолакты вена ішіне қолдануды күрт тоқтатқаннан кейін ешқандай симптомдар байқалмаған.
Дәрілік заттың көлікті немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне ықпал ету ерекшеліктері
Кеторолды тағайындаған кезде науқастарда орталық жүйке жүйесі тарапынан (бас айналу, ұйқышылдық) және сезім мүшелері тарапынан (естудің нашарлауы, құлақ ішінің шуылдауы, көрудің нашарлауы) жағымсыз құбылыстар дамиды, зейінді жұмылдыруды және реакция шапшаңдығын қажет ететін жұмыстарды орындаудан бас тарту керек.
Артық дозалануы
Симптомдары: абдоминальді ауырулар, жүрек айнуы, құсу, асқазанның және он екі елі ішектің пептикалық ойық жарасы, эрозиялы гастрит, бүйрек функциясының бұзылуы, метаболизмдік ацидоз. Асқазан-ішектен қан кету, жедел бүйрек жеткіліксіздігі сирек болса да болуы мүмкін.
Емі: асқазанды шаю, адсорбенттерді енгізу (белсенділендірілген көмір), симптоматикалық ем.
Шығарылу түрі және қаптамасы
Поливинилхлоридті үлбірден және баспалы лакталған алюминий фольгадан жасалған пішінді ұяшықты қаптамада 10 таблеткадан.
Пішінді ұяшықты 2 немесе 10 қаптама медициналық қолдану жөніндегі мемлекеттік және орыс тілдеріндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапқа салынған.
Сақтау шарттары
Құрғақ, жарықтан қорғалған жерде, 25°C-ден аспайтын температурада сақтау керек.
Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!
Сақтау мерзімі
3 жыл
Қаптамасында көрсетілген жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды.
Дәріханадан босатылу шарттары
Рецепт арқылы