Гепарин-Индар, 5000 м.е. на мл., р-р д/ин. №5, 5 мл, пачка картонная, Индар
Торговое наименование
Гепарин
Международное непатентованное название
Гепарин натрия
Лекарственная форма, дозировка
Раствор для инъекций 5000 МЕ/мл
Фармакотерапевтическая группа
Кровь и органы кроветворения. Антитромботические препараты. Гепарина группа. Гепарин.
Код АТХ В01АВ01
Показания к применению
- профилактика и лечение тромбозов, тромбоэмболий;
- лечение острых венозных и артериальных тромбоэмболий в качестве антикоагулянтного средства (включая раннее лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии);
- профилактика свертывания крови в процессе экстракорпорального кровообращении (при использовании аппарата искусственного кровообращения и гемодиализа).
Перечень сведений, необходимых до начала применения
Противопоказания
- гиперчувствительность к гепарину или к другим компонентам препарата;
- гепарин-индуцированная иммунная тромбоцитопения II типа, как известная из анамнеза, так и предполагаемая на основании клинических наблюдений, таких как эпизоды тромбоцитопении или проявления артериальных и/или венозных тромбоэмболических осложнений на фоне терапии гепарином;
- расстройства, связанные с геморрагическим диатезом, такие как коагулопатия, тромбоцитопения, тяжелые заболевания печени, почек и поджелудочной железы, тяжелые поражения паренхимы печени, злокачественные новообразования печени;
- повышенная проницаемость сосудов, например, при болезни Верльгофа;
- повторяющиеся кровотечения в анамнезе независимо от их локализации;
- заболевания, при которых возможны повреждения сосудов, например: опухолевые или язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, обострение болезни Крона, артериальная гипертензия с диастолическим артериальным давлением более 105 мм рт.ст., неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия, внутричерепное кровотечение, подозрение на внутричерепное кровоизлияние, недавно перенесенный геморрагический инсульт (давность до 6 месяцев); повреждения ЦНС или нейрохирургические вмешательства, внутричерепная артериальная аневризма, ретинопатии (в том числе диабетическая ретинопатия), кровотечение в стекловидное тело; офтальмологические хирургические вмешательства, операции в области головы, шеи, уха; инфекционный эндокардит;
- проведение лучевой терапии, тяжелые формы сахарного диабета, шоковые состояния;
- угрожающий аборт, роды (в том числе недавние), пользование внутриматочными противозачаточными средствами;
- спинальная, эпидуральная анестезия, люмбальная пункция, состояние после пункции спинного мозга;
- поражения органов, связанные с геморрагическим диатезом;
- алкоголизм;
- недавно проведенные хирургические вмешательства на предстательной железе, печени и желчных путях;
- активная форма туберкулеза;
- острый и хронический лейкоз;
- апластическая и гипопластическая анемии;
- остро развившаяся аневризма сердца, венозная гангрена;
- беременность;
- период лактации;
- детский возраст до 3 лет (в связи с наличием в составе спирта бензилового).
С осторожностью
- подозрение на злокачественную опухоль с риском кровотечения;
- наличие камней в почках или в мочеточниках;
- злокачественные новообразования, язвенные поражения желудочно кишечного тракта в анамнезе; кахексия не зависимо от ее этиологии, ближайший послеоперационный и послеродовый период в течение 3-8 суток (за исключением тех случаев, когда гепаринотерапия необходима по жизненным показаниям), пожилой возраст старше 60 лет, особенно у женщин; высокое артериальное давление;
- в процессе лечения фибринолитиками, пероральными антикоагулянтами, средствами, ингибирующими агрегацию тромбоцитов, такими как ацетилсалициловая кислота, тилопидин, клопидогрел, блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов;
-у пациентов, получавших препараты, повышающие уровень калия в сыворотке крови, а также у пациентов с риском развития гиперкалиемии (например, при сахарном диабете, нарушении функции почек). В этом случае необходимо контролировать уровень калия в сыворотке крови.
Присутствие в составе лекарственного средства спирта бензилового в качестве стабилизатора, обладающего бактерицидным действием, может вызвать у детей анафилактоидные и токсические реакции, проявляющиеся метаболическим ацидозом, угнетением ЦНС, затруднением дыхания, почечной недостаточностью, артериальной гипотензией.
Необходимые меры предосторожности при применении
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)
На фоне применения гепарина возможно развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)– редкого, тяжелейшего осложнения терапии гепарином, которое ведет к развитию артериальных или венозных тромбозов, вплоть до катастрофического тромботического синдрома. Различают два типа ГИТ: ГИТ I — неиммунную и ГИТ II — иммунную. ГИТ I наблюдается чаще, чем ГИТ II, возникает в первые дни после применения гепарина и характеризуется умеренным снижением количества тромбоцитов (на 10–30% от исходного уровня). Тромбоцитопения при ГИТ I носит транзиторный характер и при продолжении гепаринотерапии может самостоятельно исчезать. ГИТ II является иммуно-обусловленной, обычно наблюдается на 3–15 день от начала терапии гепарином, но может возникнуть и через несколько часов, если у больного ранее применялся гепарин и имеется сенсибилизация. Количество тромбоцитов при этом может составлять от 40 до 60×109/л, в редких случаях — менее 30×109/л. Тяжелым клиническим осложнением ГИТ II является парадоксальное развитие тромбозов на фоне применения антикоагулянта, возникающее в 35–70% случаев, из них 30% — с летальным исходом. Наиболее часты тромбоз глубоких вен голеней, тромбоэмболии легочной артерии и тромбозы коронарных сосудов. Характерными признаками ГИТ являются некрозы ткани в местах подкожных инъекций гепарина, обусловленные чаще всего тромбозами мелких артерий. Отмечаются общие системные реакции после болюсного внутривенного введения гепарина (через 5–30 минут после введения), включающие подъем температуры, озноб, тахикардию, повышение артериального давления, тахипноэ, диспноэ вплоть до остановки дыхания и/или кровообращения, головную боль, кратковременную полную амнезию, диарею, острую боль в животе. Крайне тяжелым проявлением является двусторонний инфаркт надпочечников или тромбоз надпочечниковых вен, ведущих к некрозу надпочечников, при которых крайне высок риск летального исхода.
В связи с наличием риска развития ГИТ, необходимо определять количество тромбоцитов независимо от терапевтических показаний и дозы гепарина, которая применяется. Определение количества тромбоцитов следует проводить до введения препарата или не позже чем через 24 ч после начала лечения, а затем 2 раза в неделю на протяжении всего периода лечения.
Следует предположить возникновение гепарин-индуцированной тромбоцитопении, если количество тромбоцитов не превышает 100 000/мм3 и/или если наблюдается снижение количества тромбоцитов на 30–50% по сравнению с предыдущим анализом крови. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения развивается преимущественно с 5-го до 21-го дня после начала лечения гепарином (чаще всего — на 10-й день). Однако у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе это осложнение может возникать и значительно раньше. Единичные случаи отмечали также и после 21-го дня лечения. Необходимо выявлять пациентов с таким анамнезом путем детального опроса до начала лечения. Кроме того, риск появления рецидива при повторном применении гепарина наблюдается в. течение многих лет, а иногда длится неограниченный период.
Во всех случаях возникновение гепарин-индуцированной тромбоцитопении является неотложным состоянием, при котором требуется консультация специалиста.
Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (на 30–50% по сравнению с исходными показателями) является предупредительным сигналом, даже если показатель не достиг критического уровня. Если отмечают снижение количества тромбоцитов, необходимо провести следующие мероприятия:
1. Немедленное повторное проведение подсчета количества тромбоцитов для получения подтверждения;
2. Прекращение лечения гепарином, если полученные результаты подтверждают снижение количества тромбоцитов или же указывают на их повышение, если другой очевидной причины этого не выявлено;
3. Профилактика или лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.
Если продолжение антикоагулянтной терапии является очень важным, гепарин следует заменить антитромботическим средством, которое относится к другой химической группе, например, натрия данапаридом или гирудином, назначенным в лечебных или профилактических дозах индивидуально для каждого пациента.
Переход на пероральные антикоагулянты может проводиться только после того, как количество тромбоцитов возвратилось к норме, поскольку существует риск ухудшения течения тромбоза при применении пероральных антикоагулянтов.
Пациенты с нарушением функции печени или почек
Пациентам с тяжелым нарушением функции печени или почек может быть необходимо снижение дозы гепарина. Риск кровотечения повышен у пациентов с тяжелым нарушением функции почек и пациентов пожилого возраста (особенно женщин).
Гиперчувствительность
Так как гепарин представляет собой высокомолекулярную структуру, он обладает способностью, в отдельных случаях, вызывать реакцию гиперчувствительности. Больным, склонным к подобного рода реакциям, перед введением первой дозы препарата следует ввести небольшое количество гепарина (1 000 МЕ). В случае развития реакции гиперчувствительности рекомендуется назначать другие антикоагулянты. Пациентам с документированной гиперчувствительностью к гепарину назначение данного лекарственного средства может осуществляться только в опасных для жизни ситуациях. Рекомендуется определять количество тромбоцитов до начала лечения и на протяжении всего курса лечения. Мониторинг количества тромбоцитов необходим независимо от показаний, по которым назначается препарат, и его дозирования. Пациентам с известной гиперчувствительностью к низкомолекулярным гепаринам нефракционированный гепарин следует назначать с осторожностью.
Геморрагические осложнения
Лечение гепарином необходимо проводить под тщательным контролем состояния гемокоагуляции. Исследования состояния свертывания крови производят: в первые 7 суток лечения — не реже 1 раза в 2 суток, далее 1 раз в 3 суток; в первый день послеоперационного периода не реже 2 раз в сутки, во 2-й и 3-й дни — не реже 1 раза в сутки.
Геморрагические осложнения (образование подкожных, внутримышечных, забрюшинных гематом, кровотечения из мест инъекций, носовые, желудочно-кишечные, геморроидальные, маточные кровотечения, кровоизлияния в мозг, кровотечения в мочевом тракте, из операционных ран и прочие) могут возникнуть при любом, в том числе и при гиперкоагуляционном состоянии свертывания крови. К мерам предупреждения геморрагических осложнений относятся: применение гепарина только в условиях стационара; ограничение общего количества инъекций, за исключением инъекций самого гепарина; тщательный контроль за состоянием свертывания крови; при выявлении угрожающей гипокоагуляции — немедленное снижение дозы гепарина без увеличения интервалов между инъекциями. Во избежание образования гематом в местах инъекций, лучше использовать внутривенную методику введения гепарина, нефракционированный гепарин нельзя вводить внутримышечно. Препарат нельзя наносить на открытые раны и слизистые оболочки.
Спинальная и эпидуральная анестезия, люмбальная пункция
В связи с риском образования спинальной или эпидуральной гематомы, которая может приводить к длительному или необратимому параличу, рекомендуется соблюдать осторожность при применении спинальной или эпидуральной анестезии, а также при выполнении спинальной пункции у пациентов, получающих гепарин в профилактических дозах. Риск образования гематомы увеличивается при использовании перидурального или спинального катетера, при одновременном применении препаратов, влияющих на гемостаз (таких как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибиторы агрегации тромбоцитов и антикоагулянты), а также при травматической или повторной пункции.
При определении интервала между последним введением профилактической дозы гепарина и установкой либо удалением перидурального или спинального катетера следует принимать во внимание характеристики изделия и состояние пациента. Следующую дозу следует вводить не ранее чем через 4 часа и только после завершения процедуры.
При необходимости введения антикоагулянта на фоне спинальной или эпидуральной анестезии следует тщательно отслеживать появление симптомов неврологического дефицита, таких как боль в спине, сенсорный и моторный дефицит, дисфункция мочевого пузыря или кишечника. Следует проинформировать пациентов о необходимости немедленно обратиться к врачу или медсестре при появлении любого из этих симптомов.
Пациентам, получающим гепарин в терапевтических, а не профилактических, дозах, противопоказана локорегионарная анестезия при выполнении плановых хирургических вмешательств. Перед проведением плановых вмешательств необходимо прекратить терапию гепарином и отложить операцию до нормализации АЧТВ. Эпидуральная анестезия во время родов противопоказана женщинам, получающим терапию гепарином.
Гиперкалиемия
Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, что приводит к гиперкалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, уже существующим метаболическим ацидозом, высоким уровнем калия в плазме или на фоне приема калийсберегающих диуретиков. Риск развития гиперкалиемии возрастает при длительной терапии, но этот процесс, как правило, обратим. Следует определить уровень калия в плазме пациентов из групп риска перед началом терапии гепарином, а также у всех пациентов, получавших лечение гепарином более 7 дней.
Гепаринорезистентность
Гепаринорезистентность выражается неадекватным ответом на стандартную дозу гепарина для достижения терапевтического эффекта и наблюдается приблизительно у 5–30% пациентов.
Факторы, предрасполагающие к развитию гепаринорезистентности:
- снижение уровня антитромбина III в плазме ниже 60% от нормы. Снижение уровня антитромбина III в плазме может быть наследственным или, чаще, приобретенным (после предоперационной терапии гепарином при хирургических вмешательствах, хронических заболеваниях печени, нефротическом синдроме, при проведении экстракорпорального кровообращения, диссеминированном внутрисосудистом свертывании или обусловленным действием других препаратов, например, при одновременном применении с нитроглицерином, эстрогеном или апротинином);
- антитромбин III-независимая гепаринорезистентность (у пациентов с нормальным и повышенным уровнем антитромбина III);
- тромбоэмболические осложнения;
- повышенный клиренс гепарина;
- повышенный уровень гепарин-связывающего белка, фактора VIII, фактора Виллебранда, фибриногена, тромбоцитарного фактора 4 (антигепаринового фактора) или гликопротеинов, богатых гистидином;
- активная инфекция (сепсис или эндокардит);
- предоперационная подготовка перед баллонной контрпульсацией;
- тромбоцитопения;
- тромбоцитоз;
- пожилой возраст;
- снижение концентрации альбумина в плазме ≤35 г/л;
- относительная гиповолемия.
Гепаринорезистентность также часто встречается у пациентов с острыми заболеваниями, со злокачественными опухолями, а также во время беременности или в послеродовой период.
Прекращение терапии
Внезапное прекращение гепаринотерапии может привести к бурной активации тромботического процесса, поэтому дозу гепарина следует уменьшать постепенно с одновременным назначением антикоагулянтов непрямого действия. Исключением являются случаи возникновения тяжелых геморрагических осложнений и индивидуальная непереносимость гепарина.
Взаимодействия с другими лекарственными препаратами
НПВС, как препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов, например, аспирин следует использовать с осторожностью в связи с повышенным риском кровотечения. Следует избегать использования совместно с кеторолаком и внутривенным диклофенаком даже низких доз гепарина.
Повышенный риск кровотечения возможен при применении совместно с гепарином антикоагулянтов, эпопростенола, клопидогрела, тиклопидина, стрептокиназы, дипиридамола, растворов декстрана, абциксимаба, эптифибатида или любых других препаратов, которые могут тормозить свертывание крови.
Некоторые цефалоспорины, например цефаклор, цефаксим и цефтриаксон, могут влиять на процесс коагуляции и увеличить риск кровотечения при одновременном применении с гепарином.
При одновременном применении гепарина с антагонистами рецепторов ангиотензина II, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и ингибитором ренина алискиреном возможно развитие гиперкалиемии.
На фоне внутривенного введения нитроглицерина возможно уменьшение антикоагулянтного эффекта гепарина.
Никотин может частично ослаблять антикоагулянтный эффект гепарина. Курильщикам может потребоваться увеличение дозы гепарина.
Антикоагулянтное действие гепарина усиливается гидроксихлорохиноном, пробенецидом, этакриновой кислотой, ослабляется — тетрациклинами, антигистаминными препаратами.
Применение препарата Гепарин может оказывать влияние на результаты лабораторных исследований. На фоне терапии данным препаратом возможны ложная гипокальциемия (у пациентов, находящихся на гемодиализе), искусственное завышение уровня общего тироксина и трийодтиронина, картина метаболического ацидоза и ложноотрицательный результат LAL-теста на присутствие эндотоксина. Гепарин может оказывать влияние на определение аминогликозидов иммунохимическим методом.
Специальные предупреждения
Присутствие в составе лекарственного средства Гепарин 9 мг/мл спирта бензилового в качестве стабилизатора, обладающего бактерицидным действием, может вызвать у детей до 3 лет анафилактоидные и токсические реакции, проявляющиеся метаболическим ацидозом, угнетением ЦНС, затруднением дыхания, почечной недостаточностью, артериальной гипотензией. Минимальная концентрация спирта бензилового в крови, при которой возможно развитие нежелательных явлений, неизвестна.
В организме беременных или кормящих женщин может происходить накопление большого количества бензилового спирта, что приводит к метаболическому ацидозу.
Данное лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на 1 мл, то есть по сути не содержит натрия.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста
Рекомендуется снижение дозы гепарина. При применении гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется мониторинг АЧТВ.
Пациенты с нарушением функции и почек
Пациентам с тяжелым нарушением функции печени или почек может быть необходимо снижение дозы гепарина.
Гепаринорезистентность
Пациентам с измененной чувствительностью к гепарину или гепаринорезистентностью может потребоваться введение непропорционально более высоких доз гепарина для достижения желаемого терапевтического эффекта.
Применение в педиатрии
В связи с наличием в составе спирта бензилового применение препарата у детей младше 3 лет противопоказано.
Беременность
Поскольку бензиловый спирт может проникать через плаценту, следует избегать применения данного лекарственного средства во время беременности. Гепарин не проникает через плаценту и побочное влияние на плод маловероятно. При длительном применении гепарина во время беременности возможно развитие остеопороза. В связи с риском маточно-плацентарного кровотечения применение гепарина следует прекратить, как только начнутся схватки. Применение гепарина в случае угрожающего выкидыша противопоказано.
Период лактации
Гепарин не выделяется с грудным молоком. В организме кормящих женщин возможна аккумуляция бензилового спирта, приводящая к метаболическому ацидозу.
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
В случае возникновения нежелательный реакций со стороны центральной нервной системы (головокружение, головная боль) рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами, а также соблюдать осторожность при выполнении деятельности, требующей повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Рекомендации по применению
Доза гепарина определяется индивидуально и зависит от значений показателей системы свертывания крови, характера и течения заболевания, реакции на проводимую терапию, характера и выраженности нежелательных реакций, возраста и массы тела пациента. Необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к гепарину, а также изменения толерантности к лечению гепарином.
Режим дозирования
Профилактика тромбоэмболий
Рекомендуется подкожный путь введения препарата. Общие рекомендации по выбору дозы приведены ниже.
Профилактика тромбоэмболии до и после операции
До операции: 5000 – 7500 МЕ гепарина подкожно за 2 ч до начала операции.
После операции: в зависимости от риска тромбоза обычно подкожно вводят 5000 МЕ гепарина каждые 8-12 ч или 7500 МЕ каждые 12 ч до восстановления самостоятельной активности пациента или до тех пор, пока антагонисты витамина К не окажутся достаточно эффективными.
Для корректировки дозы может потребоваться определение показателей системы свертывания крови. При проведении мониторинга следует контролировать анти-Xaактивность, поскольку активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличивается незначительно.
Профилактика тромбоэмболии при использовании нехирургических методов лечения
Пациентам, которым необходим постельный режим в течение длительного периода, пациентам с высоким риском тромбоза или заболеваниями, связанными с повышенным риском тромбоза, в зависимости от риска тромбоза обычно подкожно вводят 5000 МЕ гепарина каждые 8-12 ч или 7500 МЕ каждые 12 ч.
Дозу необходимо корректировать в соответствии с показателями коагуляционного статуса пациента, активностью системы свертывания крови и индивидуальным риском возникновения тромбоза.
Лечение острой венозной и артериальной тромбоэмболии
При наличии тромбов в кровеносных сосудах рекомендуется непрерывное внутривенное введение.
Взрослые
Вначале вводят 5000 МЕ гепарина в виде внутривенной болюсной инъекции с последующим переходом на непрерывную внутривенную инфузию 1000 МЕ гепаринавчас с использованием инфузионного насоса.
Дети
Вначале вводят 50 МЕ гепарина на кг массы тела, с последующим введением 20 МЕ гепарина на кг массы тела в час. При невозможности проведения непрерывной внутривенной инфузии гепарин можно вводить подкожно, при этом суточную дозу делят на 2-3 подкожные инъекции (например, 10000 МЕ – 12500 МЕ гепарина каждые 12 ч) при тщательном контроле терапевтического действия.
Как правило, контроль терапии и коррекцию дозы осуществляют в соответствии со значениями АЧТВ, которые должны в 1,5-2,5 раза превышать показатели в норме. Во время непрерывной инфузии рекомендуется определять АЧТВ через 1-2 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч после начала лечения. При подкожном введении определение показателей необходимо проводить через 6 ч после назначения второй дозы.
При подборе дозы необходимо учесть рекомендации ниже.
Лечение венозной тромбоэмболии
Вначале внутривенно, в виде болюсной инъекции, вводят 5000 МЕ гепарина, с последующей непрерывной инфузией со скоростью 1000 МЕ гепарина в час с использованием инфузионного насоса.
Дозу следует корригировать согласно значению АЧТВ, которое должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Такое значение АЧТВ должно быть достигнуто в течение первых 24 ч терапии.
Лечение необходимо продолжать в течение, по крайней мере, 4 суток или до достижения достаточного эффекта антикоагулянтов, назначаемых внутрь.
Применение при лечении нестабильной стенокардии или инфарктамиокарда без зубца Q
Начальная доза гепарина составляет 5000 МЕ гепарина внутривенно в виде болюсной инъекции с последующей непрерывной инфузией 1000 МЕ гепарина в час.
Дозу корригируют в соответствии со значениями АЧТВ, которые должны в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Гепарин необходимо вводить в течение не менее 48 ч.
Применение в процессе экстракорпорального кровообращения
Общие рекомендации следующие: начальная доза гепарина составляет 1 000 МЕ – 5 000 МЕ внутривенно. Затем применяются поддер-живающие дозы по 1 000 МЕ/ч – 2 000 МЕ/ч, откорректированные для поддержания времени свертывания >40 мин.
Гемодиализ
Дозу необходимо определять индивидуально, в зависимости от состояния системы свертывания крови и типа используемого аппарата.
Аппарат искусственного кровообращения
Дозу необходимо определять индивидуально, в зависимости от типа аппарата искусственного кровообращения и длительности операции.
Метод и путь введения
Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии в 0,9% растворе натрия хлорида либо в виде регулярных внутривенных инъекций, а также подкожно (в область живота).
Обычным местом для подкожных инъекций является переднелатеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра), при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы).
Объем внутривенной инъекции не должен превышать 15 мл.
Действие гепарина непродолжительно, поэтому предпочтительными способами применения являются внутривенная инфузия или подкожное введение.
Частота применения с указанием времени приема
Путь введения, частота и длительность применения гепарина зависят от показания к применению и установленного врачом режима дозирования.
Меры, которые необходимо принять в случае передозировки
Симптомы: кровотечения различной степени тяжести.
Лечение: при незначительном кровотечении следует уменьшить дозу или прекратить применение препарата. Если после отмены гепарина кровотечение продолжается, следует определить время свертывания крови и количество тромбоцитов. Увеличенное время свертывания свидетельствует о необходимости нейтрализации избыточной антикоагулянтной активности гепарина путем внутривенного введения его антагониста – протамина сульфата (1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 ME гепарина). Протамина сульфат следует вводить в течение 10 минут. Максимальная доза протамина сульфата составляет 50 мг. Если с момента введения гепарина прошло более 15 минут, потребуется меньшая доза протамина сульфата.
При наличии вопросов по применению препарата следует обратиться к медицинскому работнику.
Описание нежелательных реакций, которые проявляются при стандартном применении ЛП и меры, которые следует принять в этом случае
Очень часто
- кровотечения
Часто
- низкий уровень тромбоцитов в крови
- раздражение, боль, покраснение, синяки и изъязвления в месте введения препарата
Нечасто
- увеличение количества эозинофилов в крови
- аллергические реакции: покраснение кожи, лихорадка, крапивница, насморк, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, спазм бронхов
- повышенный уровень гормона альдостерона (при длительном применении)
- головокружение, головная боль
- повышение артериального давления
- тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита
- повышение активности печеночных ферментов (при длительном применении)
- временное выпадение волос (при длительном применении)
- уменьшение плотности костей (остеопороз), спонтанные переломы костей (при длительном применении)
- повышение концентрации свободных жирных кислот в крови
- повышение уровня гормона тироксина в крови
- повышенный уровень калия в крови
- обратимая задержка калия
- повышение уровня жиров в крови после отмены гепарина
- ложное снижение уровня холестерина
- ложное повышение концентрации глюкозы в крови
- ошибки в результатах бромсульфалеинового теста
Очень редко
- анафилактический шок
Частота неизвестна
- боль в суставах
- отложение кальция в мягких тканях
- стойкая и болезненная эрекция
При возникновении нежелательных лекарственных реакций обращаться к медицинскому работнику, фармацевтическому работнику, по адресу, указанному в конце данной инструкции по медицинскому применению, или напрямую в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов
РГП на ПХВ «Национальный Центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета контроля качества и безопасности товаров и услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан
http://www.ndda.kz
Дополнительные сведения
Состав лекарственного препарата
Один флакон содержит
активное вещество – гепарин (в виде гепарина натрия), 25000 МЕ (для объема 5 мл) или 50 000 МЕ (для объема 10 мл),
вспомогательные вещества: спирт бензиловый, натрия хлорид, вода для инъекций.
Описание внешнего вида
Прозрачный бесцветный или светло-желтого цвета раствор.
Форма выпуска и упаковка
По 5 мл во флаконы стеклянные вместимостью 5 мл. По 5 мл или 10 мл во флаконы стеклянные вместимостью 10 мл.
Флаконы укупоривают пробками резиновыми и обкатывают колпачками алюминиевыми или комбинированными или алюмопластиковыми или алюминиевыми с пластиковой накладкой.
5 флаконов вместе с инструкцией по медицинскому применению на казахском и русском языках помещают в пачку из картона.
Срок хранения
4 года.
Не применять по истечении срока годности!
Условия хранения
В защищенном от света месте при температуре не выше 25°C.
Хранить в недоступном для детей месте!
Условия отпуска из аптек
По рецепту.
Саудалық атауы
Гепарин
Халықаралық патенттелмеген атауы
Натрий гепарині
Дәрілік түрі, дозалануы
Инъекцияға арналған ерітінді 5000 ХБ/мл
Фармакотерапиялық тобы
Қан және қан түзу ағзалары. Тромбозға қарсы препараттар. Гепарин тобы. Гепарин.
АТХ коды В01АВ01
Қолданылуы
- тромбоз, тромбоэмболия профилактикасы және емдеу;
- веналық және артериялық жедел тромбоэмболияларды антикоагулянт дәрілер ретінде емдеу (миокард инфарктісін және тұрақсыз стенокардияны ерте емдеуді қоса алғанда);
- экстракорпоралдық қанайналымы процесінде қан ұюының профилактикасы (жасанды қанайналымы аппараты мен гемодиализді пайдалану кезінде).
Қолданғанға дейін қажетті мәліметтер тізбесі
Қолдануға болмайтын жағдайлар
- гепаринге немесе препараттың басқа компоненттеріне аса жоғары сезімталдық;
- анамнезден белгілі, сондай-ақ гепаринмен емдеу аясында тромбоцитопения немесе артериялық және/немесе веналық тромбоэмболиялық асқынулардың белгілері сияқты клиникалық бақылаулар негізінде болжанатын гепарин-индукцияланғанІІ типті иммундық тромбоцитопения;
- коагулопатия, тромбоцитопения, бауырдың, бүйректің және ұйқыбезінің ауыр аурулары, бауыр паренхимасының ауыр зақымдануы, бауырдың қатерлі ісіктері сияқты геморрагиялық диатезбен байланысты бұзылыстар;
- қантамырларының жоғары өткізгіштігі, мысалы,Верльгоф ауруы кезінде;
- анамнезінде орналасқан жеріне байланыссыз қайталанатын қан кетулер;
- қантамырларының зақымдануы мүмкін аурулар, мысалы: асқазан-ішек жолдарының ісікпен немесе ойықжаралық зақымдануы, Крон ауруының өршуі, диастолалық артериялық қысымы 105 мм с.б. жоғары артериялық гипертензия, бақыланбайтын ауыр артериялық гипертензия, бассүйекішілік қан кету, бассүйекішілік қан құйылуға күдіктену, жақында болған геморрагиялық инсульт (6 айға дейінгі); ОЖЖ зақымдануы немесе нейрохирургиялық араласулар, бассүйекішілік артериялық аневризма, ретинопатия (оның ішінде диабеттік ретинопатия), шыны тәрізді денеге қан кету; офтальмологиялық хирургиялық араласулар, бас, мойын, құлақ аймағындағы операциялар; инфекциялық эндокардит;
- сәулемен емдеужүргізу, қант диабетінің ауыр формалары, шок жағдайлары;
- түсік түсу қаупі, босану (оның ішінде жақын уақыттағы), жатырішілік жүктілікке қарсы құралдарды пайдалану;
- жұлын, эпидуральдық анестезиясы, люмбальді пункция, жұлын пункциясынан кейінгі жағдай;
- ағзалардың геморрагиялық диатезге байланысты зақымдануы;
- алкоголизм;
- қуықастыбезіне, бауырға және өт жолдарына жақында жасалған хирургиялық араласулар;
- туберкулездің белсенді формасы;
- жедел және созылмалы лейкоз;
- аплазиялық және гипоплазиялық анемия;
- жүректің жеделдамыған аневризмасы, веналық гангрена;
- жүктілік;
- лактация кезеңі;
- 3 жасқа дейінгі балалар (құрамында бензил спиртінің болуына байланысты).
Сақтықпен
- қан кету қаупі бар қатерлі ісікке күдік;
- бүйректерде немесе несепағарларда тастардың болуы;
- қатерлі ісіктер, анамнезінде асқазан- ішек жолының ойықжаралы зақымдануы; этиологиясына қарамастан кахексия, 3-8 тәулік ішінде операциядан кейінгі және босанғаннан кейінгі кезең (гепаринотерапия өмірлік көрсеткіштері бойынша қажет болған жағдайларды қоспағанда), 60 жастан асқан егде жаста, әсіресе әйелдерде; жоғары артериялық қысым;
- фибринолитиктермен, пероральдық антикоагулянттармен, ацетилсалицил қышқылы, тилопидин, клопидогрел, тромбоциттер рецепторларының IIb/IIIa гликопротеин блокаторлары сияқты тромбоциттер агрегациясын тежейтін дәрілермен емдеу процесінде;
- қан сарысуында калий деңгейін арттыратын препараттар алған пациенттерде, сондай-ақ гиперкалиемияның даму қаупі бар пациенттерде (мысалы, қант диабеті, бүйрек функциясының бұзылуы). Бұл жағдайда қан сарысуындағы калий деңгейін бақылау қажет.
Дәрілік заттың құрамында бактерицидтік әсері бар тұрақтандырғыш ретінде бензил спиртінің болуы балаларда метаболизмдік ацидозбен, ОЖЖ тежелуімен, тыныс алудың қиындауы, бүйрек функциясының жеткіліксіздігі, артериялық гипотензиямен әйгіленетін анафилактоидтық және уытты реакцияларды тудыруы мүмкін.
Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары
Гепарин-индукцияланған тромбоцитопения (ГИТ)
Гепаринді қабылдау аясында гепарин-индукцияланған тромбоцитопения (ГИТ) дамуы мүмкін. Гепарин-индукцияланған тромбоцитопения – артериялық немесе веналық тромбоздардың дамуына, тіпті апатты тромбоздық синдромға дейін әкелетін гепаринмен емдеудің сирек, ауыр асқынуы. ГИТ екі типі бар: ГИТ I –иммундық емес және ГИТ II — иммундық. ГИТ II қарағанда ГИТ I жиі байқалады, гепаринді қабылдағаннан кейін алғашқы күні туындайды және тромбоциттер санының шамалы азаюымен (бастапқы деңгейден 10–30%) сипатталады. Тромбоцитопения ГИТ I кезінде транзиторлық сипатта болады және гепаринотерапия жалғасқанда өз бетінше жоғалуы мүмкін. ГИТ II иммундық шартты болып табылады, әдетте гепаринмен ем басталғаннан бастап 3-15 күні байқалады, бірақ егер науқаста бұрын гепарин қолданылса және сенсибилизация бар болса, бірнеше сағаттан кейін де туындауы мүмкін. Бұл ретте тромбоциттер саны 40-тан 60×109/л-ге дейін, сирек жағдайларда 30×109/л-ден кем болуы мүмкін. ГИТ II-дің ауыр клиникалық асқынуы антикоагулянтты қолдану аясында тромбоздардың парадоксальды дамуы болып табылады, ол 35-70% жағдайда пайда болады, оның ішінде 30%-ы өліммен аяқталады. Сирақтың терең веналарының тромбозы, өкпе артериясының тромбоэмболиясы мен коронарлық тамырлардың тромбозы жиі кездеседі. Гепариннің теріасты инъекциялары орындарындағы тіндердің некроздары ГИТ тән белгілері болып табылады, бұл көбінесе ұсақ артериялардың тромбоздарымен түсіндіріледі. Гепаринді болюсті венаға енгізгеннен кейін (енгізгеннен кейін 5-30 минуттан соң) жалпы жүйелік реакциялар байқалады, оған температураның көтерілуі, қалтырау, тахикардия, артериялық қысымның жоғарылауы, тахипноэ, тыныс алу және/немесе қанайналымы тоқтағанға дейін диспноэ, бас ауруы, қысқа мерзімді толық амнезия, диарея, іштің жіті ауыруы кіреді. Өте ауыр белгісі – бүйрекүсті безінің екі жақты инфарктісі немесе бүйрекүсті безінің некрозына әкелетін бүйрекүсті безінің тромбозы, бұл кезде өлім қаупі өте жоғары болады.
ГИТ даму қаупінің болуына байланысты терапиялық көрсетілімдерге және гепариннің қолданылып жүрген дозасына қарамастан тромбоциттер санын анықтау қажет. Тромбоциттер санын анықтауды препаратты енгізгенге дейін немесе емдеу басталғаннан кейін 24 сағаттан кешіктірмей, содан кейін емдеудің бүкіл кезеңінде аптасына 2 рет жүргізу керек.
Егер тромбоциттер саны 100 000/мм3аспаса және/немесе алдыңғы қан талдауымен салыстырғанда тромбоциттер санының 30-50% - ға төмендеуі байқалса, гепарин-индукцияланған тромбоцитопенияның пайда болуын болжаған жөн. Гепарин-индукцияланған тромбоцитопения негізінен гепаринмен емдеу басталғаннан кейін 5-тен 21- күнге дейін дамиды (көбінесе – 10- күні). Алайда, анамнезінде гепарин-индукцияланған тромбоцитопениясы бар пациенттерде бұл асқыну әлдеқайда ертерек пайда болуы мүмкін. Жекелеген жағдайлар емнің 21- күнінен кейін де байқалды. Мұндай анамнезі бар пациенттерді емдеу басталғанға дейін егжей-тегжейлі сұрау арқылы анықтау қажет. Сонымен қатар, гепаринді қайта қолдану кезінде қайталану қаупі бірнеше жылдан бері байқалады, кейде шектелмеген кезеңге созылады.
Барлық жағдайларда гепарин-индукцияланған тромбоцитопения маманның консультациясы қажет болатын шұғыл жағдай болып табылады.
Тромбоциттер санының кез келген елеулі азаюы (бастапқы көрсеткіштермен салыстырғанда 30-50% - ға) егер көрсеткіш шекті деңгейге жетпесе де, ескерту сигналы болып табылады. Егер тромбоциттер санының төмендеуін байқасаңыз, келесі іс-шараларды жүргізу қажет:
1. Нақтылау үшін тромбоциттер санын есептеуді дереу қайта жүргізу;
2. Егер алынған нәтижелер тромбоциттер санының төмендегенін растаса немесе олардың жоғарылауын көрсетсе гепаринмен емдеуді тоқтату, егер мұның басқа айқын себебі анықталмаса;
3. Гепарин-индукцияланған тромбоцитопениямен байланысты тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алу немесе емдеу.
Егер антикоагулянттық емді жалғастыру өте маңызды болса, гепаринді басқа химиялық топқа жататын тромбозға қарсы препаратпен, мысалы, әрбір пациент үшін жеке емдік немесе профилактикалық дозаларда тағайындалған натрий данапаридпен немесе гирудинмен ауыстыру керек.
Пероральдық антикоагулянттарға тромбоциттер саны нормаға қайта оралғаннан кейін ғана ауыстырылуы мүмкін, өйткені пероральдық антикоагулянттарды қолдану кезінде тромбоз ағымының нашарлау қаупі бар.
Бауыр немесе бүйрек қызметі бұзылған пациенттер
Бауыр немесе бүйрек қызметі ауыр бұзылған пациенттерге гепарин дозасын төмендету қажет болуы мүмкін. Бүйрек функциясы ауыр бұзылған пациенттерде және егде жастағы пациенттерде (әсіресе әйелдер) қан кету қаупі жоғары.
Жоғары сезімталдық
Гепарин жоғары молекулалық құрылым болғандықтан, ол жеке жағдайларда аса жоғары сезімталдық реакциясын тудыруы мүмкін. Осындай реакцияларға бейім науқастарға препараттың бірінші дозасын енгізер алдында гепариннің аздаған мөлшерін (1 000 ХБ) енгізу керек. Жоғары сезімталдық реакциясы дамыған жағдайда басқа антикоагулянттарды тағайындау ұсынылады. Гепаринге құжатталған жоғары сезімталдығы бар пациенттерге осы дәрілік затты тағайындау тек өміріне қауіпті жағдайларда ғана жүзеге асырылуы мүмкін. Емдеуді бастағанға дейін және емдеу курсы бойы тромбоциттер санын анықтау ұсынылады. Препарат тағайындалатын көрсетімдерге және оның дозалануына қарамастан тромбоциттер санына мониторинг жүргізу қажет. Төмен молекулалы гепариндерге жоғары сезімталдығы белгілі пациенттерге фракцияланбаған гепаринді сақтықпен тағайындау керек.
Геморрагиялық асқынулар
Гепаринмен емдеуді гемокоагуляция жағдайын мұқият бақылаумен жүргізу қажет. Қанның ұю жағдайын зерттеуді: емдеудің алғашқы 7 күнінде - 2 тәулікте 1 реттен кем емес, одан әрі 3 тәулікте 1 реттен кем емес; операциядан кейінгі кезеңнің бірінші күнінде тәулігіне 2 реттен кем емес, 2 және 3- күндері — тәулігіне 1 реттен кем емес жүргізеді.
Геморрагиялық асқынулар (тері асты, бұлшықетішілік, ішперде сыртында гематоманың пайда болуы, инъекция орындарынан қан кету, мұрын, асқазан-ішек, геморрой, жатырдан қан кету, миға қан құйылу, несеп жолында, операциялық жарақаттан қан кету және басқалары) кез келген жағдайда, оның ішінде қан ұюының гиперкоагуляциялық жағдайында да туындауы мүмкін. Геморрагиялық асқынулардың алдын алу шараларына мыналар жатады: гепаринді тек стационар жағдайында қолдану; гепариннің инъекциясын қоспағанда, инъекциялардың жалпы санын шектеу; қанның ұю жағдайын мұқият бақылау; қауіпті гипокоагуляция анықталған кезде - инъекциялар арасындағы аралықтарды ұлғайтпай гепариннің дозасын дереу төмендету. Инъекция орындарында гематоманың пайда болмауы үшін гепаринді венаға енгізу әдісін қолданған жөн, фракцияланбаған гепаринді бұлшықетке салуға болмайды. Препаратты ашық жаралар мен сілемейлі қабықтарға қолдануға болмайды.
Жұлын және эпидуральдық анестезия, люмбальді пункция
Ұзақ немесе қайтымсыз салдануға әкелуі мүмкін жұлын немесе эпидуральдық гематоманың пайда болу қаупіне байланысты, жұлын немесе эпидуральдық анестезияны қолданған кезде, сондай-ақ профилактикалық дозаларда гепаринді алатын пациенттерде жұлын пункциясын орындаған кезде сақ болу ұсынылады. Гемостазға әсер ететін препараттарды (қабынуға қарсы стероид емес дәрілер (ҚҚСД), тромбоциттер агрегациясының тежеуіштері және антикоагулянттар сияқты) бір мезгілде қолданғанда, сондай-ақ жарақаттық немесе қайталама пункция кезінде перидуралық немесе жұлын катетерін қолданған кезде гематоманың пайда болу қаупі артады.
Гепариннің профилактикалық дозасын соңғы енгізу мен перидуралық немесе жұлын катетерін орнату немесе алып тастау арасындағы аралықты анықтау кезінде бұйымның сипаттамасы мен пациенттің жағдайын назарға алған жөн. Келесі дозаны кем дегенде 4 сағаттан кейін және емшара аяқталған соң ғана енгізу керек.
Жұлын немесе эпидуралық анестезия аясында антикоагулянтты енгізу қажет болған жағдайда арқаның ауырсынуы, сенсорлық және моторлық тапшылық, қуықтың немесе ішектің дисфункциясы сияқты неврологиялық тапшылық симптомдарының пайда болуын мұқият қадағалау керек. Пациенттерді осы симптомдардың кез келгені пайда болған кезде дереу дәрігерге немесе медбикеге жүгіну қажеттілігі туралы хабардар ету керек.
Гепаринді профилактикалық емес, емдік дозаларда алатын пациенттерге жоспарлы хирургиялық араласу кезінде локорегионарлық анестезия қолдануға болмайды. Жоспарлы араласуды жүргізер алдында гепаринмен емдеуді тоқтату және АІТУ қалыпқа келгенге дейін операцияны кейінге қалдыру қажет. Гепаринмен ем алатын әйелдерге босану кезінде эпидуралық анестезия қолдануға қарсы көрсетім бар.
Гиперкалиемия
Гепарин бүйрекүсті бездерінің альдостерон секрециясын басуы мүмкін, бұл, әсіресе қант диабеті және бүйрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі бар, бұрыннан метаболизмдік ацидозы бар, плазмадағы калий деңгейі жоғары емделушілерде немесе калий үнемдейтін диуретиктерді қабылдау аясында гиперкалиемияға әкелуі мүмкін. Гиперкалиемияның даму қаупі ұзақ емдеу кезінде артады, бірақ бұл процесс, әдетте, қайтымды. Гепаринмен ем басталар алдында қауіп тобындағы пациенттердің плазмадағы калий деңгейін, сондай-ақ гепаринмен 7 күннен астам ем қабылдаған барлық пациенттерде анықтау керек.
Гепаринге резистенттілік
Гепаринге резистенттілік емдік әсерге қол жеткізу үшін гепариннің стандартты дозасына адекватты емес жауаппен көрінеді және пациенттердің шамамен 5-30%-ында байқалады.
Гепаринге резистенттіліктің дамуына бейім факторлар:
- плазмадағы антитромбин III деңгейінің нормадан 60% төмендеуі. Плазмадағы антитромбин ІІІ деңгейінің төмендеуі тұқым қуалайтын немесе жиі жүре пайда болған (хирургиялық араласулар, бауырдың созылмалы аурулары, нефроз синдромы кезінде гепаринмен операция алдындағы емнен кейін, экстракорпоралдық қанайналымын жүргізу кезінде, диссеминацияланған тамырішілік ұю немесе басқа препараттардың әсерінен туындаған, мысалы, нитроглицеринмен, эстрогенмен немесе апротининмен бір мезгілде қолдану кезінде) болуы мүмкін;
- антитромбин III-тәуелсіз гепаринге резистенттілік (антитромбин III деңгейі қалыпты және жоғары пациенттерде);
- тромбоэмболиялық асқынулар;
- гепариннің жоғары клиренсі;
- гепарин-байланыстырушы ақуыздың, VIII фактордың, Виллебранд факторының, фибриногеннің, 4 тромбоциттік фактордың (антигепариндік фактор) немесе гистидинге бай гликопротеиндердің жоғары деңгейі;
- белсенді инфекция (сепсис немесе эндокардит);
- баллондық контрпульсация алдында операция алдындағы дайындық;
- тромбоцитопения;
- тромбоцитоз;
- егде жас;
- плазмадағы альбумин концентрациясының төмендеуі ≤35 г/л;
- салыстырмалы гиповолемия.
Гепаринге резистенттілік жіті аурулармен, қатерлі ісіктермен ауыратын пациенттерде, сондай-ақ жүктілік кезінде немесе босанғаннан кейінгі кезеңде жиі кездеседі.
Емді тоқтату
Гепаринотерапияның кенеттен тоқтатылуы тромбоздық үдерістің қарқынды белсендірілуіне әкелуі мүмкін, сондықтан гепариннің дозасын жанама әсер ететін антикоагулянттарды бір мезгілде тағайындаумен біртіндеп азайту керек. Ауыр геморрагиялық асқынулардың пайда болу жағдайларынжәне гепарин жеке жақпаған жағдайды қоспағанда.
Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесуі
ҚҚСД, тромбоциттер агрегациясына әсер ететін препараттар ретінде, мысалы, аспиринді қан кету қаупінің жоғарылауына байланысты сақтықпен пайдалану керек. Кеторолакпен және венаға салынатын диклофенакпен бірге гепариннің тіпті төменгі дозаларын қолданудан аулақ болу керек.
Қан кетудің жоғары қаупі гепаринмен бірге антикоагулянттар, эпопростенол, клопидогрел, тиклопидин, стрептокиназа, дипиридамол, декстран, абциксимаб, эптифибатид ерітінділерін немесе қанның ұюын тежеуі мүмкін кез келген басқа да препараттарды қолданған кезде орын алуы мүмкін.
Кейбір цефалоспориндер, мысалы, цефаклор, цефаксим және цефтриаксон коагуляция процесіне әсер етуі және гепаринмен бір мезгілде қолданғанда қан кету қаупін арттыруы мүмкін.
Гепаринді ангиотензин II рецепторларының антагонистерімен, ангиотензинге айналдырушы фермент тежеуіштерімен және ренин алискирен тежеуішімен бір мезгілде қолданғанда гиперкалиемия дамуы мүмкін.
Нитроглицеринді венаға енгізу аясында гепариннің антикоагулянттық әсері төмендеуі мүмкін.
Никотин гепариннің антикоагулянттық әсерін ішінара әлсіретуі мүмкін. Шылым шегушілерге гепариннің дозасын арттыру қажет болуы мүмкін.
Гепариннің антикоагулянттық әсерін гидроксихлорохинон, пробенецид, этакрин қышқылы күшейтеді, тетрациклиндер, антигистаминдік препараттар әлсіретеді.
Гепарин препаратын қолдану зертханалық зерттеулердің нәтижелеріне әсер етуі мүмкін. Осы препаратпен емдеу аясында жалған гипокальциемия (гемодиализдегі пациенттерде), жалпы тироксин мен трийодтиронин деңгейінің жасанды жоғарылауы, метаболизмдік ацидоздың көрінісі және эндотоксиннің болуына LAL-тестінің жалған теріс нәтижесі болуы мүмкін. Гепарин аминогликозидтерді иммунохимиялық әдіспен анықтауға әсер етуі мүмкін.
Арнайы ескертулер
Гепарин дәрілік препараттың құрамында бактерицидтік әсері бар тұрақтандырғыш ретінде бензил спиртінің 9 мг/мл болуы 3 жасқа дейінгі балаларда метаболизмдік ацидозбен, ОЖЖ тежелуімен, тыныс алудың қиындауымен, бүйрек функциясының жеткіліксіздігімен, артериялық гипотензиямен әйгіленетін анафилактоидтық және уытты реакцияларды тудыруы мүмкін. Қажетсіз құбылыстардың дамуы мүмкін қандағы бензил спиртінің ең аз концентрациясы белгісіз. Сондықтан 3 жасқа толмаған балаларға дәрілік затты қолдануға болмайды.
Жүкті немесе бала емізетін әйелдердің организмінде бензил спиртінің көп мөлшерде жиналуы мүмкін, бұл метаболизмдік ацидозға әкеледі.
Бұл дәрілік заттың құрамында 1 мл 1 ммольден (23 мг) аз натрий бар, яғни құрамында натрий жоқ деуге болады.
Пациенттердің ерекше топтары
Егде жастағы пациенттер
Гепарин дозасын төмендету ұсынылады. Терең веналар тромбозының және өкпе артериясы тромбоэмболиясының алдын алу үшін гепаринді қолданған кезде БІТУ мониторингі ұсынылады.
Бүйрек функциясы бұзылған пациенттер
Бауыр немесе бүйрек функциясының ауыр бұзылуы бар пациенттерге гепарин дозасын төмендету қажет болуы мүмкін.
Гепаринге резистенттілік
Гепаринге немесе гепаринге резистенттілікке сезімталдығы өзгерген пациенттерге қажетті емдік әсерге қол жеткізу үшін гепариннің жоғары дозаларын пропорциялы емес енгізу қажет болуы мүмкін.
Педиатрияда қолдану
Құрамында бензил спиртінің болуына байланысты препаратты 3 жасқа толмаған балаларға қолдануға болмайды.
Жүктілік
Бензил спирті плацента арқылы өтуі мүмкін болғандықтан, жүктілік кезінде осы препаратты қолданудан аулақ болу керек. Гепарин плацента арқылы өтпейді және ұрыққа жағымсыз әсері екіталай. Жүктілік кезінде гепаринді ұзақ қолданғанда остеопороздың дамуы мүмкін. Жатырлық-плаценталық қан кету қаупіне байланысты толғақ басталған сәттен гепаринді қолдануды тоқтату керек. Түсік түсу қаупі болған жағдайда гепаринді қолдануға болмайды.
Лактация кезеңі
Гепарин емшек сүтімен бөлінбейді. Бала емізетін әйелдердің организмінде метаболизмдік ацидозға әкелетін бензил спиртінің жиналуы мүмкін.
Препараттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері
Орталық жүйке жүйесі тарапынан жағымсыз реакциялар пайда болған жағдайда (бас айналу, бас ауыру) пациенттерге көлік құралдарын басқарудан және механизмдермен жұмыс істеуден бас тарту, сондай-ақ назардың жоғары концентрациясы мен психомоторлық реакциялардың жылдамдығын талап ететін қызметті орындау кезінде сақ болу ұсынылады.
Қолдану жөніндегі нұсқаулар
Гепариннің дозасы жеке анықталады және қанның ұю жүйесі көрсеткіштерінің мәндеріне, аурудың сипаты мен ағымына, жүргізілетін емге реакцияға, жағымсыз реакциялардың сипаты мен айқындылығына, пациенттің жасы мен дене салмағына байланысты болады. Гепаринге жеке сезімталдықты, сондай-ақ гепаринмен емдеуге төзімділіктің өзгеруін ескеру қажет.
Дозалану режимі
Тромбоэмболияның алдын алу
Препаратты теріастылық енгізу жолы ұсынылады. Дозаны таңдау бойынша жалпы ұсыныстар төменде берілген.
Операцияға дейін және кейін тромбоэмболияның алдын алу
Операцияға дейін: 5000-7500 ХБ гепарин операция басталғанға дейін 2 сағат бұрын тері астына.
Операциядан кейін:тромбоз қаупіне байланысты әдетте науқастың өзіндік белсенділігі қалпына келтірілгенге дейін немесе К витаминінің антагонистері жеткілікті тиімді болғанға дейін әрбір 8-12 сағат сайын 5000 ХБ гепаринді немесе 12 сағат сайын 7500 ХБ тері астына енгізеді.
Дозаны түзету үшін қанның ұю жүйесінің көрсеткіштерін анықтау қажет болуы мүмкін. Мониторинг жүргізу кезінде анти-Xa белсенділігін бақылау керек, өйткені белсендірілген жартылай тромбопластин уақыты (БІТУ) шамалы ұлғаяды.
Хирургиялық емес емдеу әдістерін қолдану кезінде тромбоэмболияның алдын алу
Ұзақ уақыт бойы төсек режимі қажет пациенттерге тромбоз қаупі жоғары немесе тромбоз қаупі жоғары аурулармен байланысты пациенттерге тромбоз қаупіне байланысты әдетте тері астына 5000 ХБ гепаринді әрбір 8-12 сағат немесе әрбір 12 сағат сайын 7500 ХБ енгізеді.
Дозаны пациенттің коагуляциялық статус көрсеткіштеріне, қан ұйыту жүйесінің белсенділігіне және тромбоздың пайда болуының жеке қаупіне сәйкес түзету қажет.
Веналық және артериялық жедел тромбоэмболияны емдеу
Қантамырларында тромбтар болған жағдайда вена ішіне үздіксіз құюұсынылады.
Ересектер
Бастапқыда 5000 ХБ гепаринді вена ішіне болюстік инъекция түрінде енгізеді, кейін инфузиялық сорғыны пайдалана отырып сағатына 1000 ХБ гепаринді вена ішіне үздіксіз инфузиялауға көшіреді.
Балалар
Басында гепаринді дене салмағының кг 50 ХБ енгізеді, кейін сағатына кг дене салмағына 20 ХБ гепаринді енгізеді. Үздіксіз венаішілік инфузия жүргізу мүмкін болмаған жағдайда гепаринді тері астына енгізуге болады, бұл ретте тәуліктік дозаны терапиялық әсерді мұқият бақылау кезінде 2-3 теріастылық инъекцияға (мысалы, әр 12 сағат сайын 10000 ХБ – 12500 ХБ гепарин) бөледі.
Әдетте, емді бақылау және дозаны түзету нормадағы көрсеткіштерден 1,5-2,5 есе асып түсуі тиіс БІТУ мәндеріне сәйкес жүзеге асырылады. Үздіксіз инфузия кезінде емдеу басталғаннан кейін 1-2 сағаттан, 6 сағаттан, 12 сағаттан және 24 сағаттан кейін БІТУ анықтау ұсынылады. Тері астына енгізген кезде көрсеткіштерді анықтауды екінші дозаны тағайындағаннан кейін 6 сағаттан кейін жүргізу қажет.
Дозаны таңдау кезінде төмендегі ұсынымдарды ескеру қажет.
Веналық тромбоэмболияны емдеу
Алдымен вена ішіне болюсті инъекция түрінде 5000 ХБ гепарин енгізеді, кейіннен инфузиялық сорғыны пайдалана отырып сағатына 1000 ХБ жылдамдықпен үздіксіз инфузия жасайды.
Дозаны БІТУ мәніне сәйкес түзету керек, ол бақылау мәнінен 1,5-2,5 есе артық болуы тиіс. БІТУ-дың мұндай мәніне алғашқы 24 сағат емдеу кезінде қол жеткізілуі тиіс.
Емдеуді кемінде 4 тәулік бойы немесе ішуге тағайындалған антикоагулянттардың жеткілікті әсеріне жеткенге дейін жалғастыру қажет.
Тұрақсыз стенокардияны немесе Q тісшесіз миокард инфарктісін емдеуде қолдану
Гепариннің бастапқы дозасы болюсті инъекция түрінде вена ішіне 5000 ХБ, кейіннен сағатына 1000 ХБ гепариннің үздіксіз инфузиясын құрайды.
Дозаны БІТУ мәндеріне сәйкес түзетеді, олар бақылау мәнінен 1,5-2,5 есе артық болуы тиіс. Гепаринді кемінде 48 сағат ішінде енгізу қажет.
Экстракорпоралдық қанайналымы процесінде қолдану
Жалпы ұсынымдар келесілер: гепариннің бастапқы дозасы вена ішіне
1 000 ХБ – 5 000 ХБ құрайды. Содан кейін ұйыту уақытын сақтау үшін түзетілген >40 мин. демеуші дозалар 1 000 ХБ/сағ – 2 000 ХБ/сағ қолданылады.
Гемодиализ
Дозаны қанның ұю жүйесінің жағдайына және пайдаланылатын аппараттың типіне байланысты жеке анықтау қажет.
Жасанды қанайналым аппараты
Дозаны жасанды қанайналым аппаратының типіне және операция ұзақтығына байланысты жеке анықтау қажет.
Енгізу әдісі мен жолы
Гепаринді 0,9% натрий хлоридінің ерітіндісінде үздіксіз вена ішіне инфузия түрінде немесе тұрақты вена ішіне инъекция түрінде, сондай-ақ тері астына (іш аймағына) тағайындайды.
Тері асты инъекциялары үшін әдеттегі орын іштің алдыңғы латеральдық қабырғасы болып табылады (ерекше жағдайларда иықтың немесе санның жоғарғы аймағына енгізіледі), бұл ретте жұқа инені пайдаланады, оны терең, перпендикуляр түрде, ерітіндіні енгізу аяқталғанға дейін басбармақ және сұқ саусақтың арасында ұсталатын тері қатпарына енгізу керек. Енгізу орнын әр жолы кезектестіру керек (гематоманы болдырмау үшін).
Венаішілік инъекция көлемі 15 мл-ден аспауы тиіс.
Гепариннің әсері ұзақ емес, сондықтан қолданудың қолайлы әдістері вена ішіне инфузия немесе тері астына енгізу болып табылады.
Қабылдау уақыты көрсетілген қолдану жиілігі
Гепаринді енгізу жолы, қолдану жиілігі мен ұзақтығы қолдану көрсетілімдеріне және дәрігер белгілеген дозалау режиміне байланысты.
Артық дозалану жағдайында қабылдау қажет болатын шаралар
Симптомдары: әртүрлі ауырлық дәрежесіндегі қан кету.
Емі: аздаған қан кету кезінде дозаны азайту немесе препаратты қолдануды тоқтату керек. Егер гепаринді тоқтатқаннан кейін қан кету жалғасса, қанның ұю уақыты мен тромбоциттер санын анықтау керек. Ұю уақыты ұлғайса гепариннің артық антикоагулянттық белсенділігін оның антагонисі – протамин сульфатын (1 мг протамин сульфаты 100 ХБ гепаринді бейтараптандырады) вена ішіне енгізу арқылы бейтараптандыру қажеттілігін куәландырады. Протамин сульфатын 10 минут бойы енгізу керек. Протамин сульфатының ең жоғары дозасы - 50 мг. Егер гепаринді енгізген сәттен бастап 15 минуттан артық уақыт өтсе, протамин сульфатының аз дозасы қажет.
Препаратты қолдану бойынша сұрақтар болған жағдайда медицина қызметкеріне жүгіну керек.
ДП стандартты қолдану кезінде көрініс беретін жағымсыз реакциялар сипаттамасы және осы жағдайда қабылдау керек шаралар
Өте жиі
- қан кету
Жиі
- қандағы тромбоциттердің төмен деңгейі
- препаратты енгізген жерде тітіркену, ауырсыну, қызару, көгеру және ойық жаралану
Жиі емес
- қан құрамында эозинофилдер санының артуы
- аллергиялық реакциялар: терінің қызаруы, қызба, есекжем, мұрын бітелуі, тері қышуы және табанның ысу сезімі, бронхылардың спазмы
- альдостерон гормоны деңгейінің жоғары болуы (ұзақ қолданғанда)
- бас айналу, бас ауыруы
- артериялық қысымның жоғарылауы
- жүрек айнуы, құсу, диарея, тәбеттің төмендеуі
- бауыр ферменттерінің белсенділігінің артуы (ұзақ қолданғанда)
- шаштың уақытша түсуі (ұзақ қолданғанда)
- сүйектердің тығыздығының азаюы (остеопороз), сүйектердің кенеттен сынуы (ұзақ қолданғанда)
- қандағы бос май қышқылдары концентрациясыныңартуы
- қандағы тироксин гормоны деңгейінің артуы
- қандағы калийдің жоғары деңгейі
- калийдің қайтымды іркілуі
- гепаринді тоқтатқаннан кейін қандағы май деңгейініңартуы
- холестерин деңгейінің жалған төмендеуі
- қандағы глюкоза концентрациясының жалған артуы
- бромсульфалеин тестінің нәтижесіндегі қателер
Өте сирек
- анафилаксиялықшок
Жиілігі белгісіз
-буындардағы ауырсыну
- жұмсақ тіндерде кальцийдің жиналуы
- тұрақты және ауырсынатын эрекция
Жағымсыз дәрілік реакциялар туындаған жағдайда медициналық қолдану жөніндегі осы нұсқаулықтың соңында көрсетілген мекенжай бойынша медицина қызметкеріне, фармацевтика қызметкеріне немесе дәрілік препараттардың тиімсіздігі туралы хабарламаларды қоса алғанда, дәрілік препараттарға жағымсыз реакциялар (әрекеттер) бойынша ақпараттық дерекқорға тікелей жүгіну
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Тауарлар мен қызметтердің сапасы мен қауіпсіздігін бақылау комитеті «Дәрілік заттар мен медициналық бұйымдарды сараптау ұлттық орталығы» ШЖҚ РМК
http://www.ndda.kz
Қосымша мәліметтер
Дәрілік препарат құрамы
Бір құтының ішінде
белсенді зат – гепарин (натрий гепарині түрінде), 25000 ХБ (5 мл көлем үшін) немесе 50 000 ХБ (10 мл көлем үшін),
қосымша заттар: бензил спирті, натрий хлориді, инъекцияға арналған су.
Сыртқы түрінің сипаттамасы
Мөлдір түссіз немесе ашық сары түсті ерітінді.
Шығарылу түрі және қаптамасы
Сыйымдылығы 5 мл шыны құтыларға 5 мл-ден. Сыйымдылығы 10 мл шыны құтыларға 5 мл-ден немесе 10 мл-ден.
Құтылар резеңке тығындармен тығындалады және алюминий немесе біріктірілген немесе алюмопластик немесе пластик жапсырмасы бар алюминий қалпақшалармен қаусырылады.
5 құты медициналық қолдану жөніндегі қазақ және орыс тілдеріндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапшада.
Сақтау мерзімі
4 жыл.
Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды!
Сақтау шарттары
Жарықтан қорғалған жерде 25°С-ден аспайтын температурада сақтау керек.
Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!
Дәріханалардан босатылу шарттары
Рецепт арқылы.